MR850湿化器联合文丘里用于COPD气管切开患者脱机后氧疗的研究

王伟钟 严一核 周尧英

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是中老年人群常见的一种慢性疾病，我国40岁以上人群COPD患病率高达8.2%[1]。专家估计，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位，全球死亡原因的第3位[2]。而且COPD患者每年约发生0.5～3.5次的急性加重，部分患者需通过气管切开行机械通气给予氧疗。本文主要研究COPD患者行气管切开后，脱机期间氧疗方式的选择，探讨COPD患者气管切开后脱机期间合适的氧疗方法。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年10月至2017年10月本院ICU收治的COPD气管切开后脱机患者75例，采用随机数字表法分为 A、B、C 3组，每组25例。A组男13例，女 12 例；年龄 52～80（70.58±16.57）岁；B 组男 12例，女 13 例；年龄 53～78（69.50±14.64）岁；C 组男 12例，女 13 例；年龄 50～79（69.27±18.29）岁；3 组性别和年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄 50～80 岁；（2）本次入院原发病为 COPD；（3）气管切开后首次拟常规停机械通气患者。排除标准：（1）脱机过程中，因非呼吸系统原因再次上机患者；（2）脱机48h内转科或自动出院患者。

1.2 氧疗方式 A组采用MR850湿化器联合文丘里氧疗。文丘里的一端通过氧气连接管与氧气源相连，另一端连接至MR850湿化器，MR850湿化器连接呼吸机管路，呼吸机管路通过T管与气管切开套管相连。湿化器温度设置：患者端温度37℃。氧浓度设置：根据血氧饱和度调节，维持在92%～98%。湿化水：灭菌注射用水。B组采用氧气雾化气管切开面罩，氧气流量2L/min，通过间断雾化达到湿化效果。频次：3h/次，量：5ml/次。湿化水：灭菌注射用水。C组采用氧气雾化气管切开面罩，氧气流量5L/min，其余同B组。

1.3 观察指标 自脱离机械通气时计时，分别观察或监测3组患者0、12、24、36和48h的痰液性状、气管切开套管痰痂形成情况、气道出血情况、PaO2、PaCO2以及48h内再上机率。

1.3.1 痰液性状判定 采用姜超美等[3]经典的痰液黏稠度判断方法，将痰液性状分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。

1.3.2 停机械通气标准 参考Boles等[4]研究，机械通气改为氧疗的标准：（1）导致机械通气的病因好转或被去除；（2）氧合指数[PaO2/氧浓度（FiO2）]＞150mmHg，PaO2＞60mmHg，FiO2≤0.4，呼气末正压（PEEP）≤5cmH2O，pH≥7.25；（3）血流动力学稳定，无需使用血管活性药物；（4）有自主呼吸的能力；（5）咳嗽反射好转；（6）体温＜38℃。

1.3.3 再次行机械通气标准 参考Ruan等[5]研究，再次行机械通气的标准：血氧饱和度＜88%；神志发生改变；呼吸频率＞35次/min或增加＞50%；心率＞140次/min或增加＞20%；收缩压＞180mmHg或增加＞20%；收缩压＜90mmHg。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者脱机过程中各项观察指标比较 3组患者 12、24、36 和 48h 痰液性状、PaO2、PaCO2比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），3组患者 24、36、48h 痰痂形成率比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。A组患者痰液性状、痰痂形成率、PaO2、PaCO2均优于B组和C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

2.2 3组患者48h内再上机率比较 A组患者48h内再上机率为 8.0%（2/25），B 组患者为 52.0%（13/25），C组患者为44.0%（11/25），3组患者比较差异有统计学意义（χ2=12.127，P＜0.01）。A组患者48h内再上机率均低于B组和C组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 3组患者脱机过程中各项观察指标比较

3 讨论

COPD患者气管切开后氧疗存在以下问题：（1）气道散失水分多，痰液黏稠。气管切开后，呼吸道水分消耗为正常人体的2～4倍[6]，并且气体不经过鼻咽部，丧失了上呼吸道本身的加温加湿作用，使得支气管黏液-纤毛系统活动降低，气道分泌物黏稠甚至堵塞呼吸道管腔，从而降低肺部功能[7]，增加肺部感染[8]。而且COPD患者往往存在呼吸肌疲劳，黏稠的痰液会加重症状，增加呼吸衰竭发生。因此，良好的温湿化对COPD患者显得尤为重要。（2）气管切开面罩氧流量选择存在矛盾。目前COPD患者采用低流量、低浓度吸氧已达成共识[9]，因高浓度吸氧会增加PaCO2[10]。但是，面罩吸氧需较高氧流量（＞5L/min），以冲刷患者呼出来保留在面罩内的CO2，避免重复吸入。因此对于COPD气管切开面罩吸氧患者，不管如何调节氧流量，均有增加CO2潴留的风险，这也与本研究的结果相符：B组患者氧流量2L/min，不能很好地冲刷CO2，动脉血气PaCO2高于A组；而C组患者氧流量5L/min，虽能较好冲刷CO2，但高氧浓度导致呼吸抑制，动脉血气PaCO2也高于A组。

MR850湿化器联合文丘里氧疗效果远远好于氧气雾化气管切开面罩。MR850湿化器湿化效果好，温湿度精确可控。其通过智能双加温系统能够提供最接近最佳湿度要求的气体（温度37℃，绝对湿度44mg/L）[11]，从而达到湿化标准[12]，此温湿度也可保证黏液-纤毛系统的正常活动[13]。此外，吸入气体温度与人体温度接近，可以减少对气道壁的刺激，减轻患者在氧疗过程中的不适感，这可能是本研究中A组患者均未出现气道出血的原因。

文丘里的主要工作原理是氧气经过孔径细小的通道形成高流速气体，高流速气体周围形成负压，吸引空气进入，与氧气混合成特定氧浓度的混合气体输送给患者。其具有氧浓度精确可调，系统流量大的优点。文丘里提供的高流量，可以满足患者全部的潮气量，因此吸氧浓度不受患者通气量的影响，而且可精确调节吸入氧浓度[14]，特别适用于COPD气管切开后的吸氧患者。高流量可以冲刷患者呼出的CO2，避免CO2重复吸入，而且可以根据患者氧合情况调节氧浓度，解决了因高氧浓度导致的呼吸抑制，避免CO2潴留。

综上所述，MR850湿化器具有良好的加温湿化作用，文丘里能够提供氧浓度精确可控的高流量气体，两者联合特别适用于COPD气管切开后脱机患者。