肺组织细胞肉瘤1例

洪儿 陶伟 陈玲 周新成

患者男，71岁。因“反复咳嗽、胸闷、气促2年，发热2周”入院。患者2年前因体检发现右肺占位，在外院行胸腔镜下右肺病灶活检术，术中探查发现右肺下叶支气管壁局部结节样钙化隆起，肺门可见钙化淋巴结，病理示肺组织内大量炎性细胞浸润，伴纤维组织增生，纤维组织内见钙化结节，临床诊断为气管支气管骨化症。患者术后咳嗽、气促反复发生，2周前出现发热，体温最高38.2℃，伴咳嗽、咳脓痰，活动后气促加重，左髋部疼痛，体重减轻约5kg。既往史：有2型糖尿病史，服格列齐特胶囊降糖治疗，否认吸烟史，否认家族遗传病病史。体格检查：体温36.4℃，脉搏96次/min，呼吸20次/min，血压131/90mmHg。神志清，精神软弱，呼吸尚平稳，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，右背部可见长约2.0cm的陈旧性手术瘢痕，右肺呼吸运动减弱，右下肺叩诊实音，听诊右下肺呼吸音消失，两肺未闻及干湿性啰音，心率96次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC 10.4×109/L，中性粒细胞84.6%，Hb 106.0g/L，PLT 193.0×109/L；超敏 C 反应蛋白 20.7mg/L；降钙素原 0.06ng/ml；ESR＞140mm/h；3次痰找抗酸杆菌阴性；肿瘤标志物：鳞状细胞癌相关抗原7.1ng/ml（正常值 0～2.5ng/ml），细胞角蛋白（CK）19 片段14.8ng/ml（正常值0～7.0ng/ml）。胸部CT检查示：右肺下叶见一巨大团块状密度增高影，形态不规则，密度不均匀，部分侵及胸膜，增强后可见不均匀强化，中下叶支气管截断，右侧第5肋骨质破坏，考虑为右肺恶性肿瘤伴骨转移（图1）。头颅CT检查示：两侧半卵圆区缺血变性灶。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：右下肺10.1cm×9.9cm×8.4cm巨大肿块，最高标准摄取值（SUVmax）=16.23，其内密度不均匀伴氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢部分缺损，累及右侧胸膜，另见纵隔、肺门多发淋巴结肿大，右侧肾上腺结节伴FDG代谢异常增高，左股骨、颈6棘突、右第5肋溶骨性骨质破坏，考虑为右肺恶性肿瘤伴胸、腹多发淋巴结转移，右侧胸膜转移，多发骨转移，右侧肾上腺转移。气管镜检查：右中间段支气管外侧壁新生物向腔内浸润性生长并阻塞管腔，表面见小片状白色坏死物，血管显露（图2）。CT定位下行右下肺肿块穿刺活检术，病理检查：肺组织结构破坏，肿瘤细胞呈弥漫性分布，细胞呈多形性，胞质丰富且嗜酸，细胞核大，多呈卵圆形、肾形，部分胞核偏位呈印戒样改变，核仁大而嗜酸，核分裂象多见（图3）。免疫组化：EB病毒编码的小RNA阴性、CD15阴性、CD68阳性、肌细胞生成素阴性、CD21阴性、CD35阴性、CK5/6阴性、细胞增殖抗原Ki-67为70%、天冬氨酸蛋白酶A阴性、p63蛋白阴性、甲状腺转录因子-1阴性、广谱细胞角蛋白（CKpan）阴性、波纹蛋白阳性、CK7阴性、p40蛋白阴性、CD163阳性、平滑肌肌动蛋白阴性、结蛋白阴性、S-100蛋白阴性、黑色素瘤Melanoma（HMB45）阴性、CD3阴性、CD2阴性、间变性淋巴瘤激酶阴性、CD30阴性。病理诊断：右肺组织细胞肉瘤。治疗经过：诊断明确后转血液科行CHOP方案化疗1次（环磷酰胺600mg，第1天和第5天+长春新碱2mg，第1天+脂质体多柔比星60mg，第1天+甲泼尼龙40mg，2次/d，第1～5天），病情进行性恶化，1个月后因并发严重感染而死亡。

讨论组织细胞肉瘤是一种临床罕见的高度恶性淋巴造血系统肿瘤，可累及全身多个系统，如淋巴结、皮肤及结外组织。结外组织多发生于肠道、脾脏、软组织、肺、胸膜、头颅等部位[1]。组织细胞肉瘤作为一种独立的罕见病，隶属于组织细胞和树突细胞肿瘤，被定义为与成熟组织细胞的形态和免疫表型相似的恶性细胞增生，可表达一种或多种组织细胞标记，但不表达朗格汉斯细胞肉瘤、滤泡树突状细胞肉瘤等相关组织细胞标记，并且除外急性单核细胞白血病及原始单核细胞肉瘤[2]。

组织细胞肉瘤的病因和发病机制尚不明确，各年龄段均可发生，但多数患者发生在中年，中位年龄46岁，且以男性多见[3-4]。该肿瘤累及淋巴结、皮肤或结外其他部位，各约占1/3，结外病变以肠道最多见，部分患者累及多个部位，有全身性表现。组织细胞肉瘤临床表现无特异性，其临床症状和体征依病变部位而异[5]。毛丹等[6]分析了2002—2016年经病理确诊的组织细胞肉瘤6例，发病部位为淋巴结1例，结外病变中胸膜、肺组织、下肢软组织、颅骨及腹膜后软组织各1例，这些患者中1/3表现为咳嗽、胸闷、气短、发热及皮下结节，少数可见局部疼痛、咯血、走路不稳、尿频及尿急等症状，其症状与发病部位相关。组织细胞肉瘤在行CT、MRI、PET-CT等影像学检查时也无特异性表现，但PET-CT对判断肿瘤良恶性、肿瘤分期及指导治疗等方面有一定作用[7]。本例组织细胞肉瘤发生在肺部，病变影像表现为右下肺巨大肿块影伴淋巴结、胸膜、骨、肾上腺等多部位浸润，临床表现为咳嗽、气促、发热、左髋部疼痛及体重减轻等，全身PET-CT检查提示肺部原发病灶呈明显高代谢状态（SUVmax=16.23），为临床初步判定肿瘤性质、分期及确定活检部位提供了依据。

组织细胞肉瘤的病理诊断需在形态学基础上结合免疫组化的特征性标记，其典型的组织形态学表现[8]：病变部位结构破坏，代之以弥漫性、互不黏附的肿瘤细胞，肿瘤细胞大，圆形或卵圆形，细胞可为单形性，但很多是多形性；胞质丰富且嗜伊红染，偶呈泡沫状，偶见噬血细胞现象；细胞核大，圆形或卵圆形，常偏位，单核或多核，染色质淡，核空泡状，轻度异型或明显多形，核形明显不规则。瘤细胞间夹杂数量不等的反应性细胞，包括小淋巴细胞、浆细胞、良性组织细胞和嗜酸性细胞。免疫组化特点[9-10]：瘤细胞CD68、赖氨 酸 、CD11c、CD163 和 CD14 阳 性 ，CD45、CD45RO常阳性，CD4可阳性，S-100蛋白可呈灶性弱阳性，而抗髓过氧化物酶抗体、CD33和 CD34阴性，B细胞标记和CD3阴性，其他如CD1a、CD21、CD35、CD30、HMB45、 上 皮 膜 抗原、角蛋白均阴性，Ki-67指数10%～90%，平均为20%，本例组织学形态及免疫酶标均支持组织细胞肉瘤的诊断。

图1 胸部CT检查所见（a：横断面；b：矢状面）

图2 气管镜下检查所见

图3 右肺肿块活检病理所见（HE染色，×100）

组织细胞肉瘤目前尚无标准治疗方案，临床多采用以手术治疗为主，联合化疗、放疗等综合治疗措施，但疗效尚不明确，多数患者在2年内死亡，CHOP方案被认为是一线化疗方案，多用于侵袭性组织细胞肉瘤，但CHOP方案仅对40%～45%的患者有效[11]。

综上所述，组织细胞肉瘤是一种罕见的淋巴造血系统肿瘤，恶性程度高，侵袭性强，且误诊率高，一旦确诊多为晚期，预后差，平均生存期仅4～24个月[12]，临床医生需提高对该病的认识，早期明确诊断以进一步改善患者预后。