胃癌单眼脉络膜转移癌1例

施新秀 陈建英 王士浩

胃癌脉络膜转移是胃癌多发器官转移的一种罕见类型。现将1例首诊于本院眼科，后确诊为胃癌单眼脉络膜转移的典型病例报道如下。

患者男，66岁。因“右眼视力下降1周”于2015年2月23日就诊本科。眼科检查：视力：右眼：指数 /眼前，矫正 0.12；左眼：0.6，矫正 1.0。眼压：右眼 11mmHg，左眼13mmHg，右眼前节正常，视盘色正界清，黄斑及颞侧视网膜下可见一直径约3PD大小的黄白色实性隆起伴视网膜脱离，左眼前节及后节未见明显异常。

患者精神差，呈消瘦贫血，追问病史，自诉曾于2013年10月在本院诊断为进展期胃腺癌，行全胃切除、食管空肠Roux-en-Y吻合术。血常规检查：RBC 2.76×1012/L，Hb 84g/L，红细胞压积24.7%。电子胃镜：胃窦胃角溃疡浸润型癌伴出血。肝胆胰脾检查：脂肪肝。X线胸片检查：阴性。术后病理检查（图1）：胃腺癌Ⅱ级，癌细胞浸润浆膜外纤维脂肪组织，侵犯神经，未见明确脉管癌栓，上下切缘、大网膜未见癌累及。贲门左0/2个，贲门右1/6个，胃小弯2/4个，胃大弯4/12个淋巴结转移，其中胃小弯见癌结节形成。免疫组化：广谱角蛋白（+）、癌胚抗原（+）、p53（+）、Ki-67增殖指数为70%、DNA拓扑异构酶Ⅱ（Ⅱ级）、谷胱甘肽S转移酶（3+）、人表皮生长因子受体 -2（2+）、T4N2M0。眼部B超（图2）：实性占位性病变呈扁圆形隆起、宽基底、伴视网膜脱离。眼光学相干断层成像技术（OCT）（图 3）：脉络膜高信号隆起和视网膜色素上皮层分离，神经上皮层水肿伴脱离。头颅CT（图4）：右眼球后极部扁平软组织密度影，边界清楚，均质。

图1 术后病理检查所见（HE染色，×10）

图2 眼部B超所见

图3 眼OCT所见

图4 头颅CT所见

结合晚期胃癌病史、眼底改变及各项辅助检查明确诊断为右眼脉络膜转移癌。患者放弃进一步治疗，于就诊后2个月死亡。

讨论眼脉络膜转移癌较少见，占眼内恶性肿瘤的1%[1]。原发肿瘤类型较多，可见于乳腺、肺、肾、胃肠道、肝、甲状腺、睾丸及前列腺等部位肿瘤。本例为胃癌脉络膜转移，临床罕见。

眼脉络膜转移癌可为单眼或双眼发病，在临床上左眼转移较多见。这是由于眼内缺乏淋巴管，因此眼内转移多是血行转移，而脉络膜后极部血管多而粗，故肿瘤栓子多由此入眼，转移至组织疏松的脉络膜[2]。由于左颈总动脉直接从主动脉弓分支，而右颈总动脉从无名动脉发出分支，癌细胞到达左眼比右眼更容易，故左眼发病率较高，本例患者发生于右眼，与此转移机制不相符，其机制有待进一步研究。脉络膜转移癌结缔组织丰富，癌瘤主要经脉络膜平面发展，玻璃膜在相当长时间内不易被穿破，故肿瘤在眼底隆起不高，而扁平型视网膜脱离较为广泛。脉络膜转移癌的组织病理学分型与原发肿瘤有关，文献报道腺癌占绝大多数[3]。从B超和OCT看，为扁平型视网膜脱离，且原发病为胃腺癌，较为典型。B超作为简单易行的检查手段，对于鉴别诊断脉络膜血管瘤及脉络膜黑色素瘤有一定优势。脉络膜转移癌B超显示为宽基底的扁平隆起或半球形高回声肿块，密度不均；脉络膜血管瘤B超显示为后极部梭形隆起，或为卵圆形或盘状肿块，边界清楚，回声强且分布均匀；脉络膜黑色素瘤B超显示均匀致密点状回声，可见脉络膜凹陷的“挖空”现象特征性表现。结合患者眼底表现及相关检查，脉络膜转移癌较容易诊断，但对于寻找原发灶，常需要大量的辅助检查协助诊断，包括肺部CT、乳腺钼靶、乳腺彩色超声、肝胆胰脾彩色超声等。眼部肿瘤的发生率较低，但因为眼球解剖结构精密，对于眼部肿瘤较难进行病理活检，因此，眼部相关的影像学检查对于眼部肿瘤的诊断具有重要意义[4]。

全身恶性肿瘤若转移至眼部常属于晚期[5]。脉络膜转移癌诊断到死亡的平均生存时间为7～12个月[6]。原发灶为乳腺癌者平均生存时间为18～21个月；原发灶为肺癌者平均生存时间为7个月；原发灶为胃癌、胰腺癌、肾癌者的预后较差，多在3～8个月内死亡。本例患者生存时间为2个月。