透析中有氧运动对患者透析充分性、微炎症状态及白蛋白水平影响的Meta分析

王雯婷 吴超 沈梅芬 沈霞红 梅彬彬

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾病患者重要的肾脏替代治疗方法[1]。近年来MHD技术不断发展，但患者的生存质量仍未见显著改善。其中终末期尿毒症患者预后差、并发症多，可能与MHD不充分、患者长期处于微炎症状态及机体营养不良状态有关[2]。透析充分性、微炎症状态、营养状况等均会影响患者的预后及生存质量[3]。“肾脏病预后质量倡议”工作组关于透析患者心血管疾病的临床实践指南认为，运动训练应成为MHD患者综合管理的一部分[4]。目前，国内外关于透析中有氧运动对MHD患者透析充分性、微炎症状态和白蛋白水平的研究逐渐增多，但这些研究的质量和结果尚缺乏统一的系统评价。因此，本研究作一Meta分析，以期对MHD患者的运动干预效果作出评价。

1 资料和方法

1.1 文献检索 利用PubMed、Embase、Cochrane图书馆、中国知网、万方、维普等数据库，检索时限为建库至2018年1月31日。中文检索词包括运动、锻炼、训练、维持性血液透析、透析充分性、微炎症、营养、白蛋白；英文检索词包括 exercise、aerobic exercise、exercise therapy、physical training、endurance exercise、exercise program，maintenance hemodialysis、maintenance dialysis、maintenance haemodialysis，hemodialysis efficiency、dialysis efficiency、dialysis efficacy、dialysis adequacy，microinflammation、inflammation，nutritional、nutrition、anemia。纳入标准：（1）研究对象符合终末期肾病的诊断标准，年龄≥18岁，均行MHD治疗（≥2次/周）且临床状况稳定、意识清楚，均签署知情同意书；（2）研究类型为随机对照试验，语言为英文和中文；（3）实验组予透析中有氧运动，对照组同期不进行透析中有氧运动；（4）结局指标包括尿素清除指数（Kt/V）、血清超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血清 C 反应蛋白（CRP）、血清白蛋白、Hb、TC 以及 Zung抑郁评定量表（Zung）、抑郁自评量表（SDS）、疲乏量表（FS-14）、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、睡眠日记。排除重复发表、报道信息量少、仅有摘要或无法获取全文以及分组模糊、干预时间不明确的文献。最终有19篇随机对照试验纳入研究，其中英文15篇，中文4篇。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

1.2 资料提取 由2位研究者独立筛选文献，并采用统一表格提取资料；再互相复核，如遇分歧，再参考第3位研究者的意见。提取内容包括文章作者、国家、发表年份、样本量、干预内容/频率/时长、结局指标等。

1.3 质量评价 依据Cochrane Handbook 5.1.0手册推荐的评价标准，内容包括随机分配方法、分配方案隐藏、实施盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。完全满足上述质量标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性高度，为C级。

1.4 统计学处理 应用RevMan 5.1统计软件。各研究结果间的异质性分析采用χ2检验，并结合I2判断。若P≥0.1、I2≤50%为各研究间具有同质性，采用固定效应模型分析；若P＜0.1、I2＞50%为各研究间存在异质性，采用随机效应模型分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征及质量 纳入研究共有19项[3，5-22]，其中1篇文献质量为A级，其余均为B级。所有文献在文中提及了随机分组方法，有8篇文献交代了具体的随机方法[3，5，14，16，18，20-22]，6 篇文献有分配隐藏的描述[14-18，21]，3篇文献提及盲法[5，12，14]（由于运动干预很难做到患者和干预者盲法，故只采取结局测量者盲法）。6篇文献无失访或退出病例，13篇文献有失访或退出病例（其中10篇报告了退出情况及原因）。实验组干预方式为有氧踏车和有氧关节运动，对照组均行常规护理。纳入研究的基本特征及质量，见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 透析中有氧运动对透析充分性的影响 共有8篇文献分析透析中有氧运动对透析充分性的影响（均采用 Kt/V 评价）[3，7-8，10-11，16，18，22]，各研究间具有同质性（P≥0.1，I2=1%），采用固定效应模型分析。结果显示，透析中有氧运动在提高患者透析充分性方面有优势，差异有统计学意义（MD=0.07，95%CI：0.02～0.12，P＜0.05），见图2。

2.2.2 透析中有氧运动对微炎症状态的影响 共有5篇文献分析透析中有氧运动对微炎症状态的影响[10，12-13，20-21]，其中2篇采用hs-CRP评价，3篇采用CRP评价；各研究间存在异质性（P＜0.1，I2=93%），采用随机效应模型分析。结果显示，透析中有氧运动在改善患者微炎症状态方面有优势，差异有统计学意义（SMD=-1.56，95%CI：-3.03～-0.10，P＜0.05），见图 3。

表1 纳入研究的基本特征及质量

图2 透析中有氧运动对透析充分性的影响

图3 透析中有氧运动对微炎症状态的影响

2.2.3 透析中有氧运动对血清白蛋白的影响 共有4篇文献分析透析中有氧运动对血清白蛋白的影响[5，10-12]，各研究间具有同质性（P≥0.1，I2=41%），采用固定效应模型分析。结果显示，透析中有氧运动在改善患者血清白蛋白水平方面有优势，差异有统计学意义（MD=-1.27，95%CI：-2.22～-0.32，P＜0.05），见图 4。

图4 透析中有氧运动对血清白蛋白的影响

2.2.4 透析中有氧运动对Hb的影响 共有10篇文献分析透析中有氧运动对 Hb 的影响[5-11，14-15，19]，各研究间具有同质性（P≥0.1，I2=10%），采用固定效应模型分析。结果显示，实验组与对照组Hb水平比较，差异无统计学意义（MD=0.13，95%CI：-2.30～2.56，P＞0.05），见图 5。

图5 透析中有氧运动对Hb的影响

2.2.5 透析中有氧运动对抑郁状态的影响 共有4篇文献分析透析中有氧运动对抑郁的影响[3，8，16-17]，其中2篇采用SDS评价，2篇采用Zung评价；各研究间存在异质性（P＜0.1，I2=91%），采用随机效应模型分析。结果显示，透析中有氧运动在改善患者抑郁状态方面有优势，差异有统计学意义（SMD=-1.27，95%CI：-2.30～-0.24，P＜0.05），见图 6。

图6 透析中有氧运动对抑郁状态的影响

2.2.6 透析中有氧运动对TC的影响 共有4篇文献分析透析中有氧运动对 TC 的影响[8，10，12，22]，各研究间存在异质性（P＜0.1，I2=83%），采用随机效应模型分析。结果显示，实验组与对照组TC水平比较，差异无统计学意义（SMD=0.02，95%CI：-0.73～0.78，P＞0.05），见图 7。

图7 透析中有氧运动对TC的影响

2.2.7 透析中有氧运动对疲乏的影响 共有3篇文献分析透析中有氧运动对疲乏的影响（均采用FS-14评价）[3，20，22]，各研究间具有同质性（P≥0.1，I2=0%），采用固定效应模型分析。结果显示，透析中有氧运动在改善患者疲乏方面有优势，差异有统计学意义（MD=-2.38，95%CI：-2.72～-2.03，P＜0.05），见图 8。

图8 透析中有氧运动对疲乏的影响

2.2.8 透析中有氧运动对睡眠情况的影响 共有3篇文献分析透析中有氧运动对睡眠情况的影响[13，16-17]，其中2篇采用睡眠日记评价，1篇采用PSQI评价；各研究间存在异质性（P＜0.1，I2=53%），采用随机效应模型分析。结果显示，透析中有氧运动在改善睡眠情况方面有优势，差异有统计学意义（SMD=-0.79，95%CI：-1.52～-0.07，P＜0.05），见图 9。

图9 透析中有氧运动对睡眠情况的影响

3 讨论

MHD患者透析不充分，会引起血清IL-6、CRP、TNF-α等指标升高，使机体处于微炎症状态[21]。此外，微炎症状态还与血液透析患者营养不良、高脂血症、心血管疾病的发生等密切相关[23]。慢性肾脏病临床实践指南提出，建议并鼓励血液透析患者定期进行锻炼[4]。本研究结果显示，透析中有氧运动能增强MHD患者的透析充分性，缓解微炎症状态，改善抑郁、疲乏、睡眠状况。

透析中有氧运动能提高MHD患者透析充分性，可能与透析中有氧运动促进全身组织血流加快，使得组织细胞内尿素、肌酐等溶质的转运加快并通过透析液排出体外，从而增加透析时溶质的清除量，提高Kt/V；此外，还能使组织细胞内尿素、肌酐等溶质不断提前进入血液循环，降低各室间溶质的浓度梯度差，缩小各室间溶质的不平衡，减少透析后溶质的反弹，提高透析的充分性[24]。CRP是MHD患者慢性炎症状态的标志物。微炎症状态与MHD患者并发症多、病死率高密切相关[2]。本研究表明，透析中有氧运动能降低MHD患者CRP，可能与以下原因有关：（1）透析中有氧运动能使大量代谢产物通过血管内瘘转移到透析液中并排出体外，从而增加透析时溶质的清除量，提高透析的效果；（2）透析中有氧运动能减少机体氧化应激终产物的产生，提升抗氧化应激能力，从而改善患者微炎症状态。此外，微炎症状态分析结果存在较高的异质性，可能与使用的透析膜及透析液种类、是否进行干预治疗等有关[25]，可能对研究结果造成一定影响。机体内毒素蓄积会导致患者饮食与消化过程失调、蛋白质及能量摄入不足，造成患者营养不良，同时营养不良程度与患者存活率呈负相关[26]。本研究结果表明，透析中有氧运动能降低MHD患者血清Hb水平，但两组间差异无统计学意义。建议设计更严格的随机对照试验，进一步验证透析中有氧运动对MHD患者血清Hb水平的影响。有研究报道MHD患者抑郁发生率为61%～65%，疲乏发生率为60%～97%，睡眠障碍发生率为60%～77%[27-28]。MHD患者不良的生理或心理反应会形成恶性循环，严重影响其生存质量。本研究结果表明，透析中有氧运动能改善MHD患者抑郁、疲乏、睡眠状况，可能与以下原因有关：透析中有氧运动能提高大脑皮层兴奋和抑制的转化功能，使患者更易入睡；同时促进机体新陈代谢，减轻患者疲乏感，改善睡眠质量，形成一个良性循环[29]。但本研究结果未发现透析中有氧运动对MHD患者TC的改善作用，可能与以下原因有关：（1）纳入文献中的受试者自身血脂状态较好，故透析中有氧运动对其血脂水平的影响未得到最大体现；（2）纳入研究中未提及饮食及药物等干扰因素，且运动干预周期较短（8～16周），可能导致阴性结果。

综上所述，透析中有氧运动能显著改善MHD患者透析充分性、微炎症状态、血清白蛋白水平及抑郁、疲乏、睡眠状况，但在Hb、TC等方面的优势性仍需更多大样本、高质量的临床随机对照试验加以验证。本研究存在一定的局限性：（1）只检索了公开发表的中英文文献，可能存在文献收录不全情况；（2）纳入研究中，个别研究样本量较小或方法学存在缺陷，可能影响研究结果的可靠性；（3）部分结局指标的评估方法不统一且存在异质性。