国外医生和药师及患者对仿制药临床应用的认知现状*

鲍坤希，何晓静，菅凌燕

(中国医科大学附属盛京医院药学部，沈阳 110004)

世界人口总量逐渐增长、社会老龄化程度日益加剧，全球化进程日益加快，各国的医疗保障体制不断改善等各个因素推动着医药行业和药品市场的快速发展。药物可以根据研发过程分为仿制药和原研药。目前国际医药市场大批原研药面临专利到期，全球市场研究机构TrendForce预估了2019年全球仿制药市场规模可达约4 099亿美元。中国是制药大国，市场规模位居全球第二。我国仿制药产业面临从2014—2020年的7年时间里，将有2590亿美元的药品专利到期的现状[1]。仿制的研发目标是实现临床应用上原研药和仿制药的“可替代性”。相比原研药，仿制药在价格上具有很大的优势。大力推行仿制药可以提高药品的可及性，减轻国家医疗负担，这是国家乃至世界医疗行业的共同奋斗目标。推行仿制药的使用，除了保证其质量疗效外，还应制定相应的推广政策。医师、药师以及患者三方对于仿制药的看法和态度会在很大程度上影响仿制药的使用。不同国家对于仿制药的质量和信任程度有比较大的区别，国外相关机构曾进行广泛的调查并针对突出问题提出解决方法。通过相关调研可以看出医疗工作人员对仿制药的观点和使用很大程度上取决于该国医疗体系的成熟与否[2]，在此例举仿制药使用比较成功并且医疗体系较成熟国家的相关调查结果以及改进方案，为我国如何更好的推行仿制药的使用提出参考意见。

1 药师在推广仿制药的过程中发挥的作用

1.1国外仿制药推荐使用率的统计调查 在国外，药师是医疗人员中最容易和公众接触的职业[3]。作为处方审核者及监督调配者，药师为患者提供用药咨询与信息，指导合理用药，其本身对于仿制药的观点同样会影响患者，进而影响仿制药的使用。澳大利亚医疗卫生系统通过建立国家药物补助计划(Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS)来确保消费者及时获得安全有效的药物。曾有研究显示，对PBS的支出和长期可持续性两方面的利润和关注是促进澳大利亚药师积极提供仿制药的主要因素。从1994年澳大利亚就开始重视仿制药的销售，鼓励药师使用仿制药进行替换，直至2011年澳大利亚的一份调查显示，各个社区的药师主动向患者推荐仿制药高达90%以上[4]。多项研究表明，利润、患者观念和医生要求是影响药师是否使用仿制药替换原研药的因素之一[5-7]。挪威的一项调查中，24%患者曾经从医生那里了解到仿制药相关信息，而53%的人记得所获得的仿制药信息是由药师提供的[8]。药师不需要像医师一样坐诊，有更多的时间与患者进行药物方面的沟通；其次药师更加了解仿制药并更能从专业角度出发说服患者尝试替换[9]。基于以上两点原因，国外药师相比医生更能说服患者使用仿制药物。

1.2分析原因 药师作为处方审核、调配者，在仿制药的使用中起着重要作用，同时也在仿制药的进一步推广中扮演着重要的角色[10]。政府政策一直是澳大利亚仿制药成功推行的主要力量，也是促进药师向患者推荐仿制药的主要原因之一[4]。相比医生，药师对仿制药接受程度更高的原因一是教育，药师在培训过程中所积累的知识使他们对仿制药几乎没有理解误区，从而能很好地接受仿制药；二是利益驱动，例如澳大利亚规定药师每次使用仿制药替代品牌药，均可以获得来自PBS的额外奖励[11]。

2 医生与仿制药的临床应用

2.1国外仿制药临床使用调查结果概述 医生作为开具处方者，对仿制药的态度会直接影响仿制药的使用和推广。一般情况下，患者对医生会表现出高度信任，相比从其他渠道获得的仿制药信息，患者更倾向于相信从自己的医生那里得到的信息。

美国医药市场属于仿制药发展迅速、充分替代的市场，对于仿制药的研发和推广也一直走在全球医药发展的前端[12]。2011年美国学者WILLIAM等运用李克特五点量表对执业医师(包括初级保健医生家庭医生、内科和妇产科，心脏病学，内分泌学和骨科等医生)进行了横断面调查，主要内容为对于仿制药的了解和态度进行问卷调查，结果显示，有一定比例的医生对仿制药的质量和药效不信任，这是仿制药进一步推广的主要潜在障碍[13]。年龄是影响医生对仿制药认知的影响因素之一，相比年轻医生，老年医生对于仿制药的认知更差，55岁以上的医生对仿制药的负面看法比35岁以下的医生多3～7.5倍[14]，因而导致老年医生无论自己服用还是推荐或开具仿制药的概率很小。目前医生对仿制药的接受也在逐渐加强，年轻的医生所接受的教育和医学文化环境使他们越来越认可仿制药物。瑞典曾有一项研究证明私人医生有50%～80%的可能性拒绝使用仿制药，比公立医院的医生更倾向于使用原研药品[15]。私人医院和公立医院的医生最大的区别在于工资结算方式。如果医生推荐患者使用仿制药，需要向患者解释说明，对于医生来说这一过程可能需要花费不少时间，导致每天接待患者减少。因此对于收入取决于患者数量的私人医生来说直接给患者提供原研药显然是最佳选择。历史上，爱尔兰是欧盟内仿制药使用率最低的国家之一[16]。爱尔兰曾将医师和药师分组以调查问卷的方式对比调查他们对仿制药的看法和患者反馈的关于仿制药的信息。就有效性而言，全科医师比药师表现出更多的负面意见，11.8%的全科医生和2.3%的药师认为仿制药疗效不如原研药。 当被问及如果需要药物治疗并在仿制药和原研药之间做出选择时，对原研药具有偏好的全科医生(14.7%)是药师(6.8%)的两倍多[9]。1997年爱尔兰卫生部长编写的一份报告指出，超过三分之一的爱尔兰全科医生认为仿制药不可靠，质量差。报告中有一半的药师认为，一些仿制药是不可靠的[17]。然而到了2014年，相关调查显示大多数参与调查的全科医生(91.2%)和药师(97.7%)认为仿制药与原研药具有相同的质量[9]。

2.2针对调查结果提出改善建议 针对调查情况，学者SHRANK等[13]提出药物销售方和政府可以根据医生的年龄分组，来制定有针对性的方法和政策，向老年医生灌输仿制药的可用性和生物等效性等相关信息来减少仿制药的使用障碍。同时，政府可以在经济方面支持医生向患者推荐仿制药，比如使用仿制药医生会获得额外补偿等。通过爱尔兰1997年和2014年的两份调查可以看出医生和药师对于仿制药的信任程度在逐渐提升，这与爱尔兰政府的积极努力密不可分。作为开具处方者，医生对仿制药的态度是推行仿制药发展的至关重要的一环。医生在担忧仿制药的质量和疗效的同时，应该同时考虑到原研药高昂的价格可能造成的患者低依从性，如果患者不能购买并且不坚持治疗，就无法达到预期的治疗效果。无论药效还是质量等各个方面药师比医生对仿制药更有信心。造成这一现象的原因可能是药师对仿制药更加了解，而教育科普这一话题也在调查中不断地被提及，医疗专业人员应该充分集中的接受与仿制药相关的教育[9]。另外，除了仿制药相关知识的科普和宣传，还可以通过调整主要利益相关者的激励制度等方式进一步提高仿制药的使用率[18]。

3 患者与仿制药的推广使用

3.1患者对仿制药的看法与信任程度 患者作为药品的消费者，接受仿制药的意愿是推动仿制药发展的核心要求[8，19]。但是患者对药物尤其是仿制药缺乏专业的认识，导致部分人更信赖价格高昂的原研药(信赖程度与患者的经济情况，受教育程度有关)，且对仿制药的安全性、质量和疗效有种种担忧，从而严重影响仿制药的药效，造成用药不依从[20]。在进行仿制药替代后，大约三分之一的患者表示他们会感到不安并产生额外的副作用[21]。挪威曾针对高血压患者进行半问卷式调查，参与调查的所有患者均不认为仿制药可以等效替代原研药。调查者发现患者对于仿制药的接受程度与年龄、经济情况相关，年龄越小对仿制药的接受程度越大(50岁以下比≥70岁患者接受可能性高3.7倍)。如果没有价钱差异，41%的患者表示不会使用仿制药替代原研药[8]。相关人员认为，患者所报告的仿制药的大部分问题都是由患者自己设想的[9]。对原研药的熟悉和信任以及对仿制药的误解导致了患者对仿制药的消极看法，比如药物的质量和药效会受到低价格的影响[22]，诸如此类的心理因素致使患者在使用仿制药的时候会产生反安慰剂效应。具有较高教育水平的消费者接受仿制药的程度更高，同时收入较低的患者对仿制药更加不信任[23]。在美国，2007年以前对患者进行的全国调查发现约三分之二的患者愿意使用医生推荐的仿制药，60%患者同意他们的药师使用仿制药替换处方中的名牌药；相比之下，2016年的调查问卷显示，90%患者同意药师使用仿制药[24]。尽管大多数患者认为原研药物成本高，并且非常认同仿制药的价值，但表示自己会优先使用仿制药的大约只有三分之一，同时大约四分之一到三分之一的人不同意政府或保险公司制定促进仿制药物推广使用的政策[25]。

3.2分析调查结果并提出解决方案 显而易见，患者使用仿制药的主要原因是相比原研药更低的价格。他汀类药物仿制药在美国推行较为成功，且使用仿制药的患者用药依从性高于原研药，因此提高了心血管疾病的治愈率[26]，这一现象的原因可能是医保政策对仿制药的报销力度大以及仿制药本身的价格优势。虽然有一定数量的国家在处方调配时鼓励或强制药师使用仿制药替代原研药，但大部分国家都要求药师在进行替换时需征得患者同意，尤其是一些具有狭窄治疗指数的药物[27]。因此，提高患者对仿制药的信心至关重要。患者对医生具有高度信任，加强医生对仿制药的认知可以对仿制药的消费者产生积极影响[22]。在医生和药师的引导肯定下患者会更认可仿制药，同意使用仿制药替换原研药，医生是否普及仿制药相关信息和患者是否使用仿制药二者之间有明确的统计相关性，由此医疗卫生人员如医生和药师应该尽可能逐个接触每个患者并进行仿制药相关说明[10]。

4 中国仿制药现状以及未来发展思考

4.1中国仿制药发展现状概括 中国是发展中国家，属于人口大国，人均医疗资源相比发达国家较为紧张。目前，中国已进入人口老龄化社会，人口老龄化伴随着医疗费用的快速增长，给中国医疗体制带来了巨大的挑战。2014年底，我国65岁以上的老年人超过1.3亿人，65岁以上老年人慢性病患病率约为53%，医疗费用支出占医疗总费用30%～35%[28]。慢性病，老年人常见病等用药数量随着人口老龄化而增加，加剧了医疗负担。仿制药生产成本较原研药低，可以降低医疗支出、提高药品可及性、提升医疗服务水平等，在缓解医疗负担中起到重要作用，推广迫在眉睫。但早期的仿制药国产处方、工艺落后，评价机制不完善，使部分安全无效药品在市场销售使用[29-30]。造成中国早期仿制药市场鱼龙混杂，质量参差不齐的现象。

近几年，国家实行相关政策[31]，仿制药一致性评价全面展开，仿制药的质量在逐渐提升并与国际接轨。在把控仿制药质量的同时，人们对于仿制药的态度观点同样需要重视。2014年丁香园曾有一份针对仿制药态度的调查，参与调查的2185名医务工作者中，87.5%的人认为原研药质量更好[32]。在中国大力推行仿制药一致性评价后，没有类似仿制药的概念在患者中是否普及或患者对于仿制药的态度(依从性)等相关调查。也没有针对医生对仿制药了解的相关调查，无法得知医务工作者对于仿制药的态度是否转变。

4.2仿制药未来发展展望 仿制药的定价以及医疗保险等政府政策的支持，可以促进仿制药的使用。但大众消费心理普遍存在“一分钱一分货”这一观念，坚信贵的就是好的，并把同样的心理运用于对原研和仿制药物的选择，实则是对仿制药相关知识缺乏所致。针对这一现状，笔者认为通过提高全民受教育程度以及更好的与患者沟通，专业人士的相关知识普及，证明仿制药的安全性和有效性，可以有效改善仿制药的信任度和使用情况。

国外有假设称高昂的药价和患者的低依从性存在一致性的关系[33-35]，价格低廉的仿制药可以在经济方面加大患者的依从性，降低疾病复发率。在中国，由于仿制药的质量存在差异，导致部分患者更加倾向于原研药，由此推测仿制药质量的提升，会促进我国药物经济学和医疗体系的良性发展。有些国家的医保规定如果医生认为可以使用仿制药替代而患者拒绝使用时，患者自身需要支付更多的药物费用[8]，促使经济条件有限的患者无论相信仿制药与否，都不得不使用仿制药。笔者认为这不失为一种推进仿制药使用的方法，但弊端是可能会对患者的用药依从性造成影响。结合上文所述国外仿制药发展现状，利用价格优势和奖励政策推行仿制药的确可以取得一定的效果，但最根本的还是人们对仿制药的认知和信任，在仿制药的替换使用上我们要走的路还很长。

国外医务工作者中，药师支持仿制药的比例最大，一方面是因为国外成熟的医疗体系，另一方面归功于其药师的培养体系。医务人员除了接受业务范围内的知识技能培训外，还应该掌握与患者沟通的技巧，例如英国德蒙福特大学药学系教学侧重点之一为如何与患者交流[36]。另外，我国的药师培训体系与国外相比未形成统一标准，缺乏针对性和连续性[37]。针对以上因素改善医务人员的教育培养方式，会对仿制药的进一步推广产生正面影响。

5 结束语

中国为仿制药大国，应该重视仿制药的使用和知识普及，提高患者对于仿制药的了解和依从性，实现患者因经济原因被动使用仿制药到患者因信任而主动使用仿制药的转变，减轻医疗体系负担。同时对医药工作者进行调研，明确医生和药师对于仿制药的态度观点，便于有针对性的进行教育。这一过程的实现，不仅需要所有医疗工作者的努力，还需要广泛的社会普及，制药行业提高仿制药质量。