门诊患者使用吸入制剂依从性调查*

陈海莉，钟晗，崔敏，乐可佳，赵旭霁

(1.中国人民解放军陆军第八十三集团军医院药剂科，新乡 453000；2.上海交通大学医学院附属仁济医院药学部，上海 200127；3.上海交通大学医学院附属仁济医院呼吸科，上海 200127)

吸入制剂是指药物以特殊的装置进行给药，经呼吸道深部、腔道、黏膜等发挥全身或局部作用的药物制剂。目前慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)全球防治策略、哮喘管理和预防的全球策略均推荐吸入制剂治疗作为COPD、哮喘等呼吸道疾病的首选治疗方法[1-5]。吸入制剂可使药物以较高浓度到达作用部位，起效迅速，使用方便，避免肝脏首关效应，减少全身给药可能产生的不良反应。但由于患者年龄老年化，仅17%慢病患者有好的药物使用依从性[6]，而当需要使用吸入装置时，患者依从性会进一步下降。因此，不仅影响患者疾病的控制，也不利于医生对患者用药方案的调整。笔者通过对呼吸科门诊患者进行吸入制剂的宣教和宣教后6个月进行电话随访问卷调整，回顾性地调查患者吸入制剂治疗的依从性情况，调研内容涉及患者的基本信息以及用药情况，通过分析获得影响依从性的相关因素，为今后完善吸入制剂依从性的有效干预措施提供依据。

1 资料与方法

1.1临床药师的资格 由取得国家卫生部临床药师资格证的5位临床药师经主任药师系统培训学习吸入装置的作用原理、具体操作步骤和注意事项；采用模拟宣教形式测试培训，5位临床药师均通过测试，取得呼吸科门诊合理用药指导资格。

1.2临床资料 2017年4—10月呼吸科门诊就诊并使用吸入制剂的124例患者。纳入标准：①符合哮喘、COPD及其他慢性呼吸道疾病诊断。②填写知情同意书，自愿参加本研究。如果以上任何一项回答为“否”，则不能进入研究。排除标准：①中重度认知障碍；②严重运动障碍；③妊娠或哺乳期妇女；④合并心力衰竭或肿瘤等终末期疾病；⑤正在参加其他临床研究的受试者。如果以上任何一项回答为“是”，则不能进入研究。

1.3方法

1.3.1患者信息 调研调查入组124例患者门诊处方信息，由临床药师对其性别、年龄、吸烟史、咳嗽咯痰、有无合并基础疾病，例如高血压、糖尿病、甲状功能亢进症(甲亢)等；最后进行依从性的评分，同时进行本次就诊吸入制剂的使用类别、使用次数进行登记，最后进行吸入制剂使用方法和依从性的的宣教。其中依从性评分，根据Morisky[7-8]用药依从性量表(MMAS-8)评价：得分<6为依从性低，得分6～7为依从性中等，得分为8为依从性高。采用问卷进行面谈和电话随访，讲明调查意图，对患者或了解患者情况的家属进行提问。调查问卷主要涉及Morisky评分量表8个方面的内容：①您是否会忘记服药；是0分，否1分；②您是否有时会因为其他原因不服药；是0分，否1分；③当你服药自觉症状更糟糕时，是否自行减药或停药；是0分，否1分；④当你旅行或离家时是否会忘记带药；是0分，否1分；⑤你昨天服药了吗；是1分，否0分；⑥当你自觉症状好转时，是否会自行停药；是0分，否1分；⑦你是否觉得坚持药物治疗方案有困难；是0分，否1分；⑧你多久会有一次忘记服用药物；从不1分，偶尔0.75分，有时0.5分，经常0.25分，所有时间0分。6个月后进行电话随访问卷调查。

1.3.2统计学方法 采用SPSS 20.0版统计软件对数据进行统计分析，非参数单因素分析采用秩和检验，多因素分析采用Logistic回归，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1患者依从性情况调查 6个月后进行电话问卷随访调查，124例患者中共随访108例，其中年龄为：19～89岁，随访率达87.1%，其中高依从性29例，中依从性59例，低依从性20例。合并基础疾病26例，占总回访人数24.1%。入选患者使用吸入制剂为布地奈德福莫特罗粉吸入剂(budesonide and formoterol fumarate powder for inhalation，BFPI)、沙美特罗替卡松粉吸入剂(salmeterol xinafoate and fluticasone propionate powder for inhalation，SFPI)、噻托溴铵粉吸入剂(tiotropium bromide powder for inhalation，TBPI)，其中有3例患者联合使用2种吸入制剂。

2.2吸入制剂依从性影响因素的单因素分析 根据MMAS-8评分将患者的依从性分为高、中、低。分别对性别、年龄、吸烟史、合并基础疾病、咳嗽咯痰、急性加重次数/6个月、吸入装置、每天使用次数、宣教前后依从性评分进行单因素分析，其中年龄分为<65岁、≥65岁。结果见表1。经检验发现，不同性别、咳嗽咯痰、加重次数/6个月、合并基础疾病、不同的吸入装置、每天使用次数、宣教患者吸入制剂的依从性差异有统计学意义(P<0.05)。不同年龄和吸烟史对依从性差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 吸入制剂依从性影响因素的单因素分析

Tab.1SinglefactoranalysisonthefactorsinfluencingInhalation'sadherence

项目低依从性中依从性高依从性Pχ2/t性别0.00111.289 男164411 女41518年龄0.832 <65岁132917 ≥65岁73012吸烟史81690.802 使用前咳嗽咯痰416130.0493.865 急性加重次数0.0334.547 ≤1次185521 ≥2次248合并基础疾病111140.0038.974 吸入装置0.00311.558 BFPI13395 SFPI143 TBPI61618每天使用次数0.0087.015 1次61618 ≥2次144311宣教0.000-10.060 宣教前65349 宣教后205929

2.2吸入制剂依从性影响因素的多因素分析 在单因素的基础上，将依从性作为因变量，性别、咳嗽咳痰、加重次数/6个月、合并基础疾病、不同的吸入装置、每天使用次数、宣教为自变量进行Logistic回归分析，筛选影响因素。结果见表2。合并疾病、使用装置、性别、急性加重次数是吸入制剂依从性的主要影响因素(P<0.05)。

表2 吸入制剂依从性影响因素的多因素分析

Tab.2Multiplefactoranalysisonthefactorsinfluencinginhalation'sadherence

因素标准系数Pt筛选出的因素 合并基础疾病-0.3430.000-3.816 吸入装置0.2160.0172.551 性别-0.2500.005-2.648 急性加重次数2000.0392.251剔除的因素 每天使用次数0.0780.435 咳嗽咳痰0.1090.276

2.3不同吸入装置依从性的影响因素 调查中使用BFPI 57例，使用SFPI 8例，TBPI 40例，其中联合使用3例，由于使用人数较少，故将其剔除后，对不同的吸入装置进行两两方差分析，结果见表3。TBPI的依从性高于BFPI，两者差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 不同吸入装置对依从性的影响

Tab.3Effectofdifferentinhalationdevicesonpatients’adherence

不同吸收装置均值差标准误差PtBFPISFPI-0.277960.363020.446BFPITBPI-0.580460.198320.004-2.936SFPITBPI-0.302500.372390.419

3 讨论

吸入给药的方法现已广泛应用于呼吸系统疾病治疗，是目前哮喘和慢性阻塞性肺疾病治疗的首选给药途径。临床药师通过在此次门诊患者吸入制剂的用药指导和电话随访问卷中发现患者依从性的影响因素主要有使用装置、性别、急性加重次数、合并基础疾病，而合并基础疾病依从性差的原因可能是由于合并症的患者所需服用药物种类多，患者往往会选择服用自认为相对必要的药物，从而忽略吸入制剂的使用。由于吸入制剂使用的特殊性，各种装置间差异较大。因此，患者很难有效掌握正确的用药方式，导致依从性差，从而使疾病不能很好控制。BFPI与TBPI装置在依从性大小方面差异显著，可能是由于BFPI装置在使用时，需旋转时握住中间部分和吸嘴旋转，无法旋出药粉，或者旋转时容器没有竖直，导致药物剂量不准确且每天需要2次的规律使用[9]，而TBPI为长效制剂，每天只需要使用1次，且不需要装置的旋转和竖直。患者对相关药物的特点、疗效、不良反应、合理选用等普遍存在认识不足，尤其是吸入制剂的技术对多数患者有一点难度，这些均可能导致患者用药不合理，治疗依从性差，从而影响疗效。可见用药指导对提高患者依从性的重要性，这与笔者在随访中对宣教做依从性的调查分析也是一致的。患者症状如咳嗽咳痰等对吸入制剂依从性多回归分析无明显影响，而加重次数明显影响依从性，这与其他研究相似[10-11]。分析原因可能是急性发作次数频繁导致患者日常生活质量水平差，治疗时间长但得不到预期的缓解影响患者对治疗的信心，从而导致患者依从性欠佳的原因之一。此外有研究发现吸入制剂患者依从性差的原因跟患者的学历、收入、病程长短、对疾病的认识等有显著性影响[12]。由于本次调查纳入的样本量小、随访时间短，并且调查依从性的原因存在一定缺陷，例如性别是依从性的影响因素，被调查对象多为男性患者；以及疾病的诊断未做详细调研，不能更全面反映更多的问题。因此，今后在呼吸科吸入装置合理用药指导和用药依从性方面需要更大样本量，更长时间随访的研究去探讨、分析问题，解决问题，为临床合理用药提供更好的参考。