胰十二指肠术后拔除PTCD管致肝动脉出血1例

黄 飞，陈维钢，刘永康

病例 男，55岁，因“皮肤巩膜进行性黄染1个月”入院，查体见皮肤、巩膜黄染，腹部专科查体无特殊。入院检查腹部CT提示“胰腺钩突占位”，总胆红素340.1 mol/L，Hb 124 g/L，CA 199，20.55 U/ml。 入院诊断：胰腺钩突部肿瘤。于入院当日行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)，术后胆汁经PTCD引流约300～600 ml/d。10 d后复查总胆红素降为224.6 mol/L，次日行胰十二指肠切除术，并保留PTCD引流管。术后第3 d引流管内偶有少量血液混入胆汁，并于2 w后拔除PTCD引流管。拔管后窦道口见少许渗血，5 h后出现大便带血，量少，心率73次/min，血压98/63 mmHg。30 min后出现呕血，约800 ml，为鲜红色混有血凝块，同时便血约500 ml。急查Hb 71 g/L。立即补液、输血，并送介入科行数字减影血管造影(DSA)检查。途中患者再次呕血300 ml，便血 500 ml；血压 52/28 mmHg，心率 115 次/min。予以抗休克治疗的同时行DSA，见右肝动脉上行支造影剂外溢，并见造影剂外溢后直接进入胆道，胆道及肠道内见造影剂。于透视监视下，经微导管放置一枚2 mm×2 mm的弹簧钢圈对右肝动脉上行支进行栓塞。再次复查造影，见右肝动脉上行支完全闭塞，远端未见显影。留管观察10 min后，患者血压明显上升并稳定，再次行肝动脉造影未见造影剂外溢，栓塞成功。术后安全返回病房，继续予以补液治疗。此后病情逐步平稳，于1 w后出院。

讨论 PTCD是一种较安全而有效的治疗梗阻性黄疸的减黄方法[1]。通过PTCD减黄，能够改善肝功，缓解腹腔组织水肿，减少术中创面渗血，提高手术的安全性。另外，其也是失去手术机会的恶性胆道、胰腺肿瘤患者较好的姑息性治疗方法[2]。虽然其目前已是成熟的介入治疗技术，但是仍然存在各种并发症的可能，如胆道感染、胆漏、胆汁性腹膜炎、引流管移位、阻塞、胆道出血等[3]。

本例在胰十二指肠切除术后拔出PTCD引流管后，短期内出现失血性休克、呕血、便血临床表现，通过DSA明确诊断为右肝动脉上行支出血，并通过胆道流入胃肠道表现，为消化道出血症状。分析其主要原因可能为：（1）导管材料对血管的损伤，在拔出PTCD引流管时，导管对肝动脉产生机械性牵拉导致血管撕裂、损伤。（2）穿刺过程中，损伤肝动脉或形成肝血管胆管瘘，PTCD引流管在位时，由于PTCD压迫血管无明显症状，在拔出PTCD引流管后，瘘口开放出血。（3）PTCD引流管侧孔位于肝动脉内，故前期PTCD引流管内有少量的血液混入胆汁，在拔出引流管后，肝动脉瘘口血液经过PTCD引流管窦道进入胆道。

综上所述，胰十二指肠切除术后PTCD引流管内发现出血，需引起高度重视，应特别警惕肝内血管的损伤。防治措施主要是：行PTCD时，尽量避开肝内主要血管；在拔管时，动作应该尽量轻柔，拔管后仔细观察窦道口有无渗血及失血等临床表现。如考虑出血，拔管后最好尽早行DSA检查，了解是否存在肝动脉、门静脉等血管的出血，如存在上述出血，应立即在介入下予以栓塞治疗，避免贻误最佳的抢救时机。