老年口腔癌患者术后认知功能障碍因素分析和护理对策

2019-02-22李雪莲郑维银

西南国防医药 2019年6期

李雪莲，郑维银

术后认知功能障碍(POCD)是指术前经检测无精神异常的患者，术后出现大脑功能活动紊乱，导致其意志、行为、情感和认识等有不同程度的障碍的一种术后并发症。是老年人全麻术后的重要并发症[1]，发生率为 17.89%[2]，通常夜间发病情况较白天重。随着老年口腔癌患者越来越多，POCD发生的风险也增多。为预防POCD的发生和保护患者的安全健康，笔者结合临床经验，进行文献综述，分析POCD形成的相关因素，总结相关护理对策。

1 POCD的相关病因

1.1 心理因素目前认为65岁以上为老人[3]，此期的老年人大都退休，自我价值感下降，生理机能的衰退，再加上疾病的困扰，老年患者的烦恼和焦虑增加。平日在家庭中地位高，独立生活自理能力强的老年患者，更难调整心态应对手术[4]。口腔癌手术相对于其他手术而言，手术范围大、手术时间长。使老年患者术前心理危机感提高，产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪。以上因素使患者术前心态调整困难，造成失眠、术前血压控制不理想[5，使患者术前心理、生理上都准备不充分，提高POCD的发生风险。

1.2 手术创伤应激手术创伤使机体处于应激兴奋状态[6]，机体的交感神经兴奋，血中去甲肾上腺素、儿茶酚胺、肾上腺素和多巴胺等浓度提高[7]，老年患者对应激的耐受力减弱，使老年患者的应激兴奋状态持续到术后，增加老年患者POCD的发生。

1.3 术中大量出血和电解质紊乱口腔癌患者手术时间长，而老年患者心血管功能衰老退化，对于大量失血的代偿功能差，加上术中输血不及时等原因，造成老年患者内环境紊乱。如笔者收治28例老年口腔癌手术患者中，术后有25例出现血钾降低（0.3～2 mmol/L），22例出现血钙降低（0.05～0.10 mmol/L）。电解质紊乱导致四肢无力、心率减慢、神经肌肉的应激性增高，增加POCD的发生。

1.4 术后感染和镇痛口腔癌术区面积大，所涉及部位血管丰富，且由于自体皮瓣转移存活期，吻合的血管连接和生长需要，患者须长期制动，此期容易引发肺部感染[8]。感染使体温升高，增加脑的耗氧。加上使用的强阿片类镇痛药物对精神有一定的影响，且老年人的代谢功能降低，使强阿片类药物产生慢性蓄积，从而产生一定的精神症状[9]。

1.5 术后睡眠剥夺大量研究发现，睡眠剥夺可以造成个体负性情绪增加、意志消沉、注意力和记忆力下降等不良反应[10]。老年患者本身睡眠质量差。且因预防误吸和感染，患者术后常规留置气管插管和胃管，再加上病区环境嘈杂等原因，刺激患者难以入睡。上述诸多负性因素的恶性循环，增加POCD的发生风险。

2 护理措施

2.1 术前危险因素评估和处理在全面评估患者身体状况和手术适应能力的基础上，对老年高危因素进行评估，包括高血压、糖尿病、营养状况、神经系统功能等。针对以上评估发现的问题，邀请相关专科医生进行会诊，给予治疗和干预，使患者保持全麻手术前的最佳状态[11]；如失眠患者，给予药物以保证充足的睡眠；告知家属和患者发生POCD的风险，并给与相关的解释和预防指导，争取获得理解和配合。

2.2 围手术期的心理护理围手术期心理护理指整个围手术期间对患者和家属提供的心理护理。（1）向患者及家属解释应激反应的产生原理和表现[12]，制订术后护理计划，提高患者和家属对于POCD的认知和防治配合。术前给予放松、呼吸、认知等疗法，可明显降低患者的术前焦虑及应激反应程度[13]。（2）通过术前访视[14]，向患者介绍手术环境和流程，解释术后各种治疗和护理操作的目的和意义，提高其术中和术后的依从性。（3）尊重患者，合理满足其被接纳、被理解及安全感的需要。（4）邀请口腔癌手术成功的老年患者现身说法，鼓励患者战胜疾病的信心，并帮助患者间的沟通交流[15]。以上护理措施可使患者保持乐观积极的心态面对手术和疾病，减少POCD的发生。

2.3 术中大量出血的护理术中严格记录出入量，针对大出血患者，进行血气分析检查。根据指标给予全血输注。输血时严格遵循三查八对和无菌原则。避免使用大量的晶体补充容量，预防电解质紊乱。

2.4 术后护理患者术后回病房后，应注意以下观察和护理：（1）观察患者生命体征、伤口出血情况、皮瓣颜色、口唇颜色、及时发现和避免缺氧和休克症状。预防感染和镇痛泵过量。（2）与术前对比观察，患者是否出现行为异常、谵妄、意识错乱等POCD的症状[16]。（3）携带气管插管患者不能准确的表达自己的需要[17]，护理人员应学习非文字语言的交流，如读唇语和图片说明。（4）各种引流管的护理，保证各个引流管固定通畅。（5）根据医嘱及时、准确地用药，注意观察不良反应，避免使用对认知功能有伤害的药物。（6）做好患者口腔卫生和皮肤的清洁，预防压疮，加强鼻饲营养，发现患者睡眠剥夺的情况通知医生，用药物调整睡眠。（7）POCD发作时及时上报，合理运用束缚带，集中护理操作，减少刺激[18]，对镇静药物的使用应严格谨慎[19]。