破裂前交通动脉瘤合并血肿形成的超早期显微手术治疗

宋朝理，林 靖，郑小强，张 炜，程宏伟

前交通动脉瘤为手术难度较大的颅内动脉瘤，一旦动脉瘤破裂合并脑内血肿形成，将导致颅内压力急剧升高，严重危及患者生命[1-2]。超早期显微手术夹闭前交通动脉瘤，可以防止再破裂出血，并清除血肿，解除颅内压迫，最大限度恢复患者神经功能。但手术策略和方式、手术安全和相关并发症的预防处理尚没有统一的标准和详细阐述。笔者总结分析超早期显微手术治疗合并颅内血肿的前交通动脉瘤的手术方法及治疗效果，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取医院2014年6月～2018年6月收治的前交通动脉瘤破裂合并脑内血肿患者13例，所有患者均于发病后24 h内经影像检查确诊后行急诊动脉瘤夹闭术治疗，其中男5例，女8例；年龄33～65岁；术前Hunt-Hess分级：Ⅰ级0例，Ⅱ级2例，Ⅲ级7例，Ⅳ级3例，Ⅴ级1例；所有患者首发临床表现均为突发头痛，9例伴恶心或呕吐，2例发病后出现癫痫发作，4例发病后短期内迅速出现意识障碍。

1.2 影像学检查 13例术前均急诊行头颅CT检查，均表现为蛛网膜下腔出血，其中单纯前纵裂及额叶血肿9例，血肿量10～30 ml，血肿破入脑室4例。术前均行头部CT血管检查(CTA)和三维重建，明确动脉瘤大小、形状、位置，动脉瘤最大直径15 mm，最小3 mm。

1.3 手术方法 13例均在发病24 h内手术，手术入路根据动脉瘤位置和指向采取显微镜下翼点入路或扩大翼点入路。9例单纯血肿者，术前行腰池置管引流；4例血肿破入脑室者，术中首先行同侧侧脑室额角穿刺引流，以降低颅内压，减轻对额叶牵拉。血肿位于额叶底部和纵裂内者，抬起额叶，切除部分直回，进入血肿腔。先清除部分血肿，使颅内压进一步降低；然后解剖侧裂池、颈动脉池、视交叉池、终板池，释放脑脊液，最后解剖分离暴露前交通复合体。术中动脉瘤破裂4例。所有动脉瘤均成功夹闭瘤颈，根据患者术前意识状态和术中张力情况决定是否保留骨瓣。术后继续脑室或腰池外引流，采用高位引流(外耳道上10 cm)，引流管留置5～7 d。

2 结果

所有患者术后第2 d复查普通CT及CTA三维重建，13例中，血肿清除90%以上9例，部分清除4例。CTA证实动脉瘤均夹闭完全，瘤颈无残留，两侧A1、A2通畅。6例发现额叶脑组织前动脉供血区出现片状梗塞灶；术后2 w～1个月再次复查普通CT，显示血肿均完全吸收。6例发生交通性脑积水，其中2例因意识水平差接受脑室腹腔分离手术，术后意识水平好转，另外4例症状较轻给予保守观察。术后6个月，采用格拉斯哥(GOS）评分评价患者预后，结果预后良好5例，轻度残疾3例，中度残疾4例，植物生存1例，死亡1例。其中植物生存和死亡的患者均为术前意识障碍恶化者，死亡患者为并发严重肺部感染。

3 讨论

动脉瘤破裂表现为自发性蛛网膜下腔出血(SAH)，若出血量多或者出血部位贴近脑膜、周围脑池空间局限，则可形成血肿，约占破裂动脉瘤的20%～40%[3]。有文献报道，动脉瘤性SAH患者再次出血的第一次高峰在发病后24 h内[4]。彭思民等[5]报道，颅内动脉瘤破裂伴颅内血肿患者，经急诊手术清除血肿夹闭动脉瘤，可有效降低颅内压，减少脑血管痉挛发生，从而改善脑灌注，提高患者生存质量。动脉瘤破裂出血形成血肿的CT表现往往有一定规律，血肿的位置往往就是动脉瘤所在的位置。前交通动脉瘤破裂往往表现为以前纵裂为主的蛛网膜下腔出血，血肿位于两侧额叶内侧和前纵裂，若血肿量大可破入侧脑室[6]。本组所有血肿均位于额叶和纵裂，4例破入侧脑室。急诊CTA检查及三维重建能够快速明确前交通动脉瘤大小、瘤顶指向、动脉瘤与血肿的关系，对手术清除血肿和夹闭动脉瘤有极高的指导价值。

动脉瘤破裂并血肿形成导致颅内压更高，病情更危重，手术难度更大。剪开脑膜后，可能因脑组织张力高，导致动脉瘤暴露困难、甚至出现脑膨出。一般采取的措施是待患者麻醉后即放置腰池管，暂不开放。待铣开骨瓣时，再打开腰池引流管，缓慢释放脑脊液80～100 ml；对血肿破入侧脑室的患者，采取术中同侧侧脑室额角穿刺的方法释放脑脊液，对降低颅压减轻脑组织牵拉有明显效果[7]。

对于开颅侧别的选择，通常根据CTA重建影像选择优势A1侧入路，但对于合并血肿形成者，选择血肿占位显著的一侧，便于对血肿和受压脑组织的清除。前交通复合体、动脉瘤往往被血肿压迫，导致暴露对侧A1、前交通复合体相对困难。一般先吸除部分直回，即可暴露出额叶或纵裂内血肿。血肿的清除应向远离动脉瘤方向，且动作一定要轻柔、精细，减少对动脉瘤的牵拉。清除部分血肿起到松解前交通动脉瘤复合体周围压力目的即可，紧靠前交通复合体的血肿切勿清除，以免动脉瘤破裂。血肿清除后，开放外侧裂，暴露出同侧A1获得近端控制空间；然后开放终板池，进一步释放脑脊液降低颅内压。

前交通复合体解剖相对复杂，大约60%的患者会出现发育不对称、重复畸形、中间动脉等变异[8]。夹闭动脉瘤时容易导致邻近A1/A2、眶额分支或穿支血管误夹，从而造成相应供血区梗塞，尤其在术中出现动脉瘤破裂需紧急夹闭动脉瘤时，误夹可能性更高。因此，一般采取先暴露同侧A1、A2，然后暴露对侧A1、对侧A2的顺序显露前交通复合体，最后逐步剥离瘤颈、瘤体，进而夹闭动脉瘤。本组患者无一例出现误夹，术后复查额叶梗塞灶多为前动脉痉挛所致。再者，双侧A1的良好暴露对获得近端控制、安全夹闭前交通动脉瘤极其重要。对于尖端指向上方的前交通动脉瘤，一般在前交通复合体和视交叉之间的间隙暴露对侧A1；对于尖端指向前下方且与视交叉紧密相连的动脉瘤，一般从前交通动脉瘤复合体上方暴露对侧A1。本组3例术中动脉瘤破裂，采取双吸引器吸引，清楚暴露破口，临时阻断优势侧A1，然后钳夹闭动脉瘤的方法，均有效控制出血，并成功夹闭动脉瘤。

综上所述，对于前交通动脉瘤破裂合并血肿的患者，超早期显微手术，在清除血肿增加显露空间的前提下，充分暴露并夹闭动脉瘤，可避免再次破裂出血，并有效解除脑内压迫，促进蛛网膜下腔积血清除，减少脑梗塞的发生率，对改善患者预后有明确效果。