自体动静脉内瘘相关的医源性血管损伤原因及预防

段志强，柳淑惠，王章华，宋小炜，徐海霞，马小平

医源性血管损伤（IVJ）是指由于手术或医疗操作过程中意外发生的血管损伤。近年来，除常规手术引起的血管损伤外，介入诊断、治疗导致的医源性血管损伤的机会逐渐增多[1]。而血透患者的自体动静脉内瘘（AVF）在建立过程中，需要进行血管吻合手术，在后续的透析使用中，需要频繁的穿刺成熟的内瘘血管，在内瘘血管狭窄或者闭塞以后需要进行介入诊断治疗手术，这3个环节都与血管穿刺、手术相关，与常规意义的IVJ有所区别，涉及到术前血管评估、血管器械、吻合方法、穿刺方法、介入入路等多种环节，每一个环节处理不当，都可能导致医源性的血管损伤。笔者2015年1月～2018年12月诊治的AVF相关的61例IVJ进行回顾性总结，分析自体动静脉内瘘相关IVJ的原因，探讨血管损伤后的处理及其预防措施。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组61例IVJ患者中，男25例，女36例；年龄25～89岁，平均65.8岁；原发病：慢性肾炎29例，糖尿病肾病17例，高血压肾病8例，多囊肾6例，痛风性肾病1例。均为在外院首次内瘘手术失败或者因为内瘘并发症在外院行超声引导下球囊扩张术失败患者。纳入标准：首次内瘘手术失败，桡动脉内径≥1.6 mm，静脉内径≥2.0 mm；超声引导下球囊扩张术失败，吻合口内径≥2.0 mm，头静脉狭窄处内径≥1.0 mm。

1.2 AVF相关的IVJ的原因分析 经详细询问患者病史，严格体格检查及完善辅助检查后，诊断患者的AVF相关的IVJ原因如下：（1）外院因为手术经验不足，反复左上肢腕部桡动脉-头静脉内瘘手术失败，无法建立内瘘42例。（2）护理人员反复定点穿刺内瘘导致血管狭窄，并引起肿胀手综合征19例。

1.3 AVF相关的IVJ处理

1.3.1 重建内瘘 对于外院反复自体内瘘手术失败的42例患者，在查体及完善B超检查后发现：35例为左腕部头静脉-桡动脉端端吻合，桡动脉近心端搏动强，7例为左腕部头静脉近心端血栓导致闭塞，考虑外院手术失败的原因为动脉选择及吻合技术不当导致手术失败。对所有患者的动脉、静脉进行充分的评估后，35例在原吻合口近心端2～3 cm处进行高位头静脉-桡动脉端侧吻合内瘘术；7例在原吻合口近心端6～9 cm处进行高位头静脉-桡动脉端侧吻合内瘘术。

1.3.2 经皮腔内血管成形术 对反复定点穿刺导致内瘘血管狭窄引起肿胀手综合征的19例患者，检查发现：12例腕部内瘘患者的血管狭窄处位于前臂头静脉，距离吻合口约8～10 cm；7例桡动脉起始段内瘘患者血管狭窄处位于上臂头静脉，距离吻合口约6～8 cm。征得患者同意后，采用超声引导下经皮腔内血管成形术（PTA）处理[2]，采用内瘘静脉入路，BD公司的Conquest球囊，球囊型号为6 mm×40 mm，对狭窄部位进行球囊扩张，扩张压力为17～30 ATM，维持 30～60 s，反复扩张 2～3 次，手术均取得成功。

2 结果

42例反复内瘘手术失败的患者行内瘘重建手术后，内瘘血流通畅，手术成功率100%。所有病例无明显渗血及皮下血肿，无切口感染。术后8 w，行内瘘穿刺后血液透析治疗，血流量均能达到200 ml/min。随访1年，5例于内瘘术后4个月血栓形成并堵塞，1例于术后6个月时堵塞，其余内瘘维持通畅时间均超过1年。

19例反复定点穿刺导致内瘘血管狭窄引起肿胀手综合征的患者，采取B超引导下球囊扩张术后1 w，手部肿胀得到减轻，4 w后完全缓解。所有病例随访1年，16例腕部内瘘患者中，有13例在1年内进行第2次B超引导下球囊扩张术，3例患者术后1年未再发生肿胀手综合征。

3 讨论

AVF相关的IVJ从其临床表现来看，主要分为以下几类：内瘘手术失败导致血管损伤、血管狭窄引起肿胀手综合征以及血栓形成导致内瘘闭塞等。针对不同的损伤，其治疗方案也有所不同。内瘘手术失败患者需要分析失败的原因，术前充分评估血管条件，选择合适的动脉与静脉，建立内瘘。静脉狭窄导致的肿胀手综合征，需要打通狭窄血管或者将逆向流到手背的血液引流到近心端通畅的静脉。如果血管狭窄发生在动静脉吻合口或者静脉侧者，可选择外科手术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位，优选PTA。

AVF相关的IVJ是慢性的、潜在的、不能避免的危害，要最低程度的减少对AVF血管的损伤，笔者认为需要从以下几方面入手：

在AVF手术前要预防IVJ的发生，需要注意以下几点：（1）对于进入慢性肾脏病4期的患者，禁止进行PICC及外周静脉留置针操作。（2）详细了解既往病史，如：外周动脉或静脉插管病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、心脏瓣膜疾病或修补术病史，特别是血管通路病史[3]。（3）认真进行体格检查，如心力衰竭的证据、水肿情况、双上肢血压差异，对于既往有颈部血管插管病史的患者，需要查看有无上腔静脉阻塞综合征的迹象。（4）按照《中国血液透析血管通路专家共识》第一版的意见，首次内瘘手术，患者动脉应内径≥1.6 mm，静脉内径≥2.0 mm。患者血管条件不佳者，进行内瘘手术须慎重。

在AVF手术中要减少IVJ，需要注意以下几点。（1）血管吻合方式：端侧吻合与端端吻合相比，主要有以下几方面的优势：吻合口不容易受压、吻合口大小可以控制、血流量更充沛、发生窃血综合征的几率小、对于动脉硬化的患者血流方向更自然、内瘘穿刺后压迫时动脉血管内不易形成血栓等。（2）血管吻合器械：镊子尖端必须精细，要求尖端贴合紧密，接触面长度必须为5～10 mm，避免滑脱，滑脱一次，就会造成组织损伤，反复损伤会使组织起严重的创伤反应；剪刀要选择弯的剪刀，其尖端略呈圆形，在使用时可以很安全的分离血管周围组织，而不致有误伤血管壁的危险[4]。（3）血管夹的选择：使用可调节压力的血管夹，达到临时阻断血流，而不损伤血管内膜。（4）血管缝线的选择：儿童患者需要选择8-0～10-0的无创缝线从近端垂直贯穿血管壁缝合[5]；缝针应当选择圆形缝针，减少对血管壁的切割损伤，缝针弧度以1/2及3/8弧为合适[6]。（5）血管吻合原则：包含正常血管、口径一致、张力适当、无伤技术、针距与边距等原则要求。在无伤原则中，要求医生每一个动作必须轻柔，分离血管、提拉血管、钳夹血管、缝合血管尽量一步到位，避免重复，以减少对血管的创伤。（6）血管吻合技术：缝针刺入时，除按所需部位看准针距与边距外，尽量使缝针与血管壁垂直，最好不要＜60°。如果进针方向与血管壁呈锐角，将增加针在血管壁的途径，从而增加血管中层与内膜的损伤[7]。（7）硬化病变动脉处理：对有动脉硬化病变的动脉壁不能粗暴操作，否则，可能引起内膜损伤，导致夹层而形成血栓。缝合整体钙化的血管时，需要从针的中部移向前端夹持缝针，避免针的前端力量不足，导致缝针弯曲而损伤血管内膜。此外，进针方向宜从动脉内膜进针，外壁出针，避免硬化斑块的脱落，造成血栓和血管内膜损伤。（8）手术操作应轻柔，缝合过程中勿钳夹血管内膜，否则易导致血管痉挛及血栓形成；进针角度要与血管壁垂直，确保穿过血管壁全层[8]。（9）避免在腔内压高的搏动血管进行缝合和打结，否则可能再发生血管壁沿针眼撕裂[9]。

在AVF使用过程中要减少IVJ，医疗护理人员需要注意以下几点：（1）透析中心应给每个透析患者建立血管径路档案，定期检查、评价透析充分性，并将此作为血液透析质量保证/改进计划（QA/CQI）的一部分[10]。（2）穿刺血管的选择：在规划穿刺血管时，建议采用绳梯法，避免定点穿刺。针对特殊的内瘘血管，如人造血管移植内瘘，通路医生需要绘制血管血流方向图，并与患者、家属及护理人员充分沟通。

总之，为了更好地保护内瘘血管，减少AVF相关的IVJ，需要肾脏内科医生、血管通路医生、介入治疗医生、超声检查医生、护理人员以及患者和家属的通力合作。