以胃底静脉曲张为主要表现的胰腺肿瘤20例临床分析

陈传杰，王艳巧，游旭东

胃底静脉曲张是区域性门静脉高压的一种临床表现，区域性门静脉高压症是一种因脾静脉回流受阻所致的门静脉高压症，大量的脾脏血流通过胃短静脉，经胃粘膜下血管至胃冠状静脉，继而反流至门静脉系统，造成门静脉小循环压力增大，而门静脉压力正常，为区域性门静脉高压症的典型表现，是肝外型门静脉高压症的一种特殊类型，约占肝外型门静脉高压症的5%[1]。在临床工作中，随着对该病认识水平的逐年提高和影像检查手段的不断进步，表现为胃底静脉曲张为主要表现的胰腺肿瘤也在不断增多，为胰腺肿瘤的早期诊治提供了思路。本文总结分析我院自2008年1月-2015年6月共收治20例胃底静脉曲张为主要表现的胰腺肿瘤的临床诊治情况，进行汇报。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月-2018年6月我院共收治20例胃底静脉曲张为主要表现的胰腺肿瘤患者，其中男13例，女7例；年龄24～68岁，平均42岁。胰头肿瘤4例，重症胰腺炎伴胰腺假性囊肿5例，胰腺体尾部癌11例。诊断标准参考文献[1]进行：(1)无肝脏基础疾病，影像学检测结果显示门静脉直径及血流正常；(2)具有门静脉高压临床症状，包括胃底静脉曲张、脾大；(3)增强CT、B型超声等影像学证据表明脾静脉回流受阻。所有病例均经临床实验室、影像学检查、治疗后随诊、穿刺或手术等证实为区域性门静脉高压。临床观察患者在住院期间经胃镜检查证实胃底静脉曲张，而食管静脉不曲张或轻度曲张，脾大，脾静脉增宽。

1.2 诊断方法 胰腺肿瘤是消化系统常见肿瘤，早期无明显症状，晚期可出现腹痛，消瘦，腹部肿块等。区域性门静脉高压症的主要临床表现为脾大，上消化道出血，有时表现为腹痛，部分患者伴有复发性胰腺炎或胰腺肿瘤的症状。解剖学上脾静脉走行于胰腺体部，大部分区域性门静脉高压是脾静脉受外压导致脾静脉回流受阻时则可引起脾肿大，部分患者可伴有脾功能亢进，但肝功能正常，多由于胰腺体部病变引起，胃镜可见孤立性胃底静脉曲张，部分少见患者有胃底及食管静脉曲张，但食管静脉曲张相对较轻。

1.3 结果 本观察组包括15例上消化道出血、2例脾功能亢进、3例胰腺占位就诊。所有患者入院后完善相关化验及上腹部CT及MRI等影像学检查，必要时行CT引导下胰腺占位穿刺病理学检查确诊为胰腺恶性肿瘤12例，胰腺假性囊肿5例，一次性确诊率85%，3例手术证实为胰腺神经内分泌肿瘤，误诊率15%。本观察组所有患者肝功能正常，行胃镜检查；均有胃底伴(不伴)有食管下端静脉曲张，其中合并消化道出血患者的静脉曲张程度较重，具有典型的孤立性胃底静脉曲张者14例。所有患者入院后进行彩色多普勒超声检查，显示肝大小、形态、回声正常，20例脾脏增大，1l例在脾门及胰脾区可见曲张的呈蜂窝状的静脉团。7例有明显的脾静脉阻塞征象。进一步行血管造影提示有脾静脉阻塞。14例行64排螺旋CT或MRA三维血管重建，均显示脾静脉回流受阻、阻塞或狭窄。

2 预 后

对于本观察病例20例胰腺肿瘤患者，良性病变(5例胰腺囊肿)行穿刺引流后门静脉高压恢复正常，胃底静脉曲张缓解，预后较好，2例为重症胰腺炎胰腺囊肿形成给予囊肿穿刺引流后，胃底静脉曲张仍无消失，慢性贫血，后给予胃底静脉曲张组织胶栓塞治疗后贫血改善，半年后随访胃镜检查轻度胃底静脉曲张，生活质量基本正常。而另外15例为恶性肿瘤病变则生存率短。

3 讨 论

对于部分胰腺肿瘤早期症状不典型，可能会表现为消化道出血，胃镜检查见孤立性胃底静脉曲张，且孤立性胃底静脉曲张为区域性门静脉高压症的一种，临床医师诊断时通常把孤立性胃底静脉曲张作为诊断 “胰源性门静脉高压”的有力证据，对于“区域性门静脉高压”最常见的消化道出血部位是胃底粘膜下静脉曲张，胰源性门静脉高压症上消化道大出血与肝硬化性门脉高压最常见的出血部位-食管下端不同。区域性门脉高压是门静脉小循环压力增大，而门静脉压力正常，胰腺源性为区域性门静脉高压症最常见的一种。本观察组发现4例为胰头部肿瘤，检查确诊为晚期胰腺癌，侵犯脾静脉致血栓形成，因为网膜上的侧枝循环建立不充分而发生区域性门静脉高压及上消化道出血。该类患者在超声下表现为脾静脉完全或不完全的的堵塞或狭窄：脾静脉增宽，管腔内出现絮状或不规则状或条索状低弱回声或增强回声；脾静脉管腔内血流信号减少，甚至消失；变细或粗细不均，血流靠边，频谱所示血流减慢，严重者血流信号消失；频谱形态低平、高尖，正负双相或消失[2]。因此，对于该类患者，影像学方法对本病的诊断有重要意义，超声的提示作用至关重要，为进一步检查确诊奠定基础，超声和CT可发现脾静脉血栓，同时证实一些伴随的病理情况，孤立性脾静脉闭塞的侧支循环常有特征性的CT表现；系膜血管造影静脉相是诊断的金标准。

从解剖可知:胃短静脉、胃冠状静脉及胃网膜左静脉汇集胃底、胃左壁层大弯侧及前后壁静脉血液，注入脾静脉。脾静脉沿胰腺上缘走行，由左向右进行，血液注入门静脉。区域性门静脉高压时脾功能亢进是逐渐发展的，早期脾脏肿大，严重的脾功能亢进并不多见，况且胰腺癌引起的区域性门静脉高压到疾病后期因脾动脉闭塞使得脾功能亢进程度能够自行减轻。而胃底、食管静脉曲张破裂出血时往往病情危急，严重时可导致患者死亡。

孤立性胃底静脉曲张形成是区域性门静脉高压另一个重要的临床特点，本组7例患者均有重度胃底静脉曲张，只有2例合并轻度食管静脉曲张。该类胃底静脉曲张内镜下治疗效果差，本组4例接受胃底曲张静脉组织胶注射治疗的患者疗效均较差，虽能暂时止血，但之后仍均出现黑便、呕血等，这一现象可由其血液供应来解释。脾脏由脾动脉供血，正常情况下通过脾静脉回流至门静脉，经肝脏后流人下腔静脉；当脾静脉血栓形成、外源性压迫等各种原因使脾静脉回流障碍患者，脾门区血流压力明显增大，导致脾脏淤血肿大，同时脾脏血液会经过靠近胃底的胃短静脉、胃后静脉回流至胃底，导致胃底静脉曲张。胃底曲张静脉回流一般通过胃肾静脉分流汇人肾静脉，从而流回至下腔静脉；另一条回流途径是经胃冠状静脉汇入门静脉，从而降低胃底曲张静脉压力。但当脾静脉栓塞超过一定程度后，胃底静脉压力会迅速增大，导致破裂出血，且发展趋势明显比肝硬化相关胃底静脉曲张迅猛，因此如不及时诊断清楚及合理治疗，患者一般很快因曲张静脉破裂大出血死亡。该类患者胃冠状静脉为一条重要的分流胃底静脉血流渠道，如果断流或栓塞胃冠状静脉，会进一步加重患者胃底静脉曲张。因此脾静脉血栓形成患者的治疗，主要以脾切除、脾动脉栓塞、狭窄脾静脉安放支架恢复脾静脉血流[3，4]。

通过我们的临床观察发现，对于胃底静脉曲张表现的区域性门静脉高压症患者来说，及早明确诊断，认识到胰腺肿瘤压迫导致区域性门静脉高压症的根本病因，并治疗原发病，如发现胃底静脉曲张破裂出血可给予胃镜下治疗(如进行组织胶栓塞)，短期作为防止致命性大出血的风险，为后续进行脾切除、脾动脉栓塞、狭窄脾静脉安放支架恢复脾静脉血流做准备，以期改善患者的预后，提高治愈率及生存率。作为食管-胃底静脉曲张破裂出血的二级预防，在预防胃底、食管静脉曲张破裂出血上可以采取进软质饮食和使用非选择性β受体阻滞药物等措施[5]。

在临床工作中，随着超声仪器性能的改善，超声诊断经验的总结及对此疾病认识的提高，超声诊断对区域性门静脉高压症的诊断有长足的进步和拓展。理论上提示区域性门静脉高压均存在脾静脉回流受阻，脾胃区血流逆流入胃底。本观察组发现彩超检查仅发现7例脾静脉受阻，可能与胰腺本身的疾病有关，胰腺肿瘤患者不同程度的存在腹腔胀气，胃肠扩张及小网膜区肿胀，不同程度的影响脾静脉及门静脉的显示，加上疾病期间脾静脉较深或受癌肿浸润，使超声检查难以全面观察，从而出现漏诊或误诊，本观察组虽彩超提示7例脾静脉回流受阻，但进行腹腔血管CTA检查发现14例均存在不同程度的脾静脉回流受阻、阻塞或狭窄，另6例患者拒绝进行继续检查，未能确定是否存在脾静脉回流受阻、阻塞或狭窄。总之，彩色多普勒超声检查对区域性门静脉高压的筛查及诊断有一定价值，但需要结合其它相关影像学检查和相关临床病史，以进一步提高其诊断准确率[6]。

对于该类患者，应认真询问病史，如有胰腺炎病史，先行上腹部及血管彩超检查门静脉及脾静脉有无增宽及血栓形成，在有条件的医院应行腹部增强CT及门静脉系统血管三维重建，注意脾静脉有无回流受阻及是否有血栓形成，使该类疾病能够得到及时诊断。

胃底静脉曲张多见于肝硬化门静脉高压患者，且食管-胃底静脉曲张多同时存在，而孤立性胃底静脉曲张临床较为少见，但孤立性胃底静脉曲张可能给我们提供了早期诊断胰腺肿瘤的线索。我们要加强对于胃底静脉曲张为主要表现的区域性门静脉高压的认识，本观察组发现患者入院后完善相关化验及上腹部彩色多普勒超声、CT及MRI等影像学检查，必要时行CT引导下胰腺占位穿刺病理学检查确诊为胰腺恶性肿瘤12例，胰腺假性囊肿5例，一次性确诊率85%，3例手术证实为胰腺神经内分泌肿瘤，误诊率15%，通过提高早期诊断率，降低误诊率，及时治疗胰腺肿瘤，消除了胃底静脉曲张的原发因素，以期获得更好的临床预后。胰腺肿瘤(包括良性肿瘤及恶性肿瘤)是消化内科的临床常见病，早期常无明显症状，一旦出现腹痛，消瘦及黄疸等症状多属中晚期，有些患者可能以区域性门静脉高压导致的胃底静脉曲张为主要表现，应引起临床医师的重视。虽然我们观察组的一次性确诊率偏低，一方面与胰腺肿瘤早期不典型不易确诊，另一方面与我们观察的样本量偏少有关，有待于扩大样本量。我们要充分认识到胰腺肿瘤亦是胃底静脉曲张的重要因素，以期提高对胰腺肿瘤的一次性确诊率。