全身麻醉气管插管术后咽喉痛治疗的研究进展

2019-02-22王月帆巩博深

西南军医 2019年5期

王月帆，巩博深，冯拓，于跃

全麻气管插管术后咽喉痛(postoperativesorethroat,POST)的发生率很高，有研究表明21%-65%的患者在全麻术后会经历不同程度的术后咽喉痛[1]。POST虽然危害较小，但是会降低患者术后的住院舒适度，延长住院时间，仍被患者评为术后较不满意的并发症之一。导致术后咽喉痛的原因较多，目前认为主要是气管插管时对咽喉部和气道粘膜的刺激与损伤而导致的局部反应。临床表现为术后咽喉痛、声音嘶哑，严重的POST甚至会导致上呼吸道梗阻、慢性咽炎与喉部肉芽肿的形成[2]。目前，针对POST的许多干预措施均主要以术前预防为主，具有一定的缓解作用，但患者术后咽喉痛发生率仍然较高。而全麻气管插管术后针对咽喉痛治疗方面的研究有限，但其与术前预防应同等重要，需要临床医师学习掌握。本文从术后治疗的角度，综述了临床上目前用于治疗POST的相关研究进展，以期为提高全麻气管插管术后患者舒适度提供参考。

1 非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药(nonsteroidalanti—inflammatorydrugs,NSAIDs)是一类不含类固醇的甾体结构的药物，其通过抑制环氧化酶(cyclooxygenase,COX)减少前列腺素的合成并阻断释放，从而发挥抗炎、镇痛和解热作用。COX有COX-1和COX-2两种异构体，COX-1存在于人体大多数组织中，所催化生成的前列腺素类物质(prostaglandinI2,PGI2)对胃肠道、血小板具有保护作用。而COX-2 催化生成的PGE2则具有致痛作用，NSAIDs通过抑制COX-2产生镇痛等效果，而非选择性NSAID因为抑制COX-1而导致胃粘膜损伤、血小板以及肝肾损害等不良反应。

1.1 氟比洛芬酯氟比洛芬酯是一种脂微球制剂的非甾体类靶向镇痛药，在体内转运至创伤部位释放后，在羧基酯酶作用下迅速水解成具有强效消炎镇痛作用的氟比洛芬。氟比洛芬通过抑制COX减少前列腺素的合成,降低手术创伤引起的痛觉过敏状态[3]。脂微球制剂具有起效快、药效强，作用时间长等优点，而且没有胃粘膜损伤、中枢抑制等不良反应，不影响麻醉后患者觉醒功能，可在术后使用。李敏[4]以200例老年手术患者为研究对象，随机分为舒芬太尼单纯镇痛组和氟比洛芬酯联合舒芬太尼的复合镇痛组，以视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)、Ramsay评分、术后自控镇痛(postoperativecontrolanalgesia,PCA)按压次数等并分别在苏醒后、术后4h、8h、12h、24h记录临床症状，结果发现复合镇痛组PCA泵实际按压次数与有效按压次数均明显少于单纯镇痛组，术后VAS评分明显低于单纯镇痛组，而且不良反应发生率也有所降低。

1.2 盐酸苄达明盐酸苄达明是一类可用于局部解热镇痛抗炎的NSAID，全身用药时吸收较快而局部用药时吸收较慢可以保持局部高浓度的状态，减少全身反应。Chien-YuChen等[1]综合5项关于盐酸苄达明治疗全麻气管插管术后POST的RCT研究，共计824位符合美国麻醉医师协会分级(ASAI～Ⅱ 级)的患者，其中4组对照研究采用包括安慰剂、阿司匹林、D-泛醇锭剂和不同浓度梯度的利多卡因，另一组比较盐酸苄达明漱口式与喷入式对于治疗效果的影响。结果表明，盐酸苄达明局部用药可以显著缓解口咽部手术或者气管插管导致的POST，发生率也低于应用2%—10%浓度的利多卡因；其与阿司匹林疗效比较的研究显示，阿司匹林有效时间仅可维持2h，而盐酸苄达明有效时间长达24h；但也有结果表明盐酸苄达明的疗效与D-泛醇锭剂等差异不大，其漱口式与喷入式对其疗效无显著影响。而盐酸苄达明不良反应如局部麻痹、烧灼感的发生率也有所上升，用药剂量的把握需要进一步研究。

1.3 帕瑞昔布帕瑞昔布是选择性COX-2的的抑制剂伐地昔布的前体，可以避免因抑制COX-1而引起的胃肠道、血小板及肾损害，也是首个可用于外科手术镇痛的注射用COX-2抑制剂。帕瑞昔布在实际应用中常与糖皮质激素联合运用，疗效明显。刘晓荣等[5]采取氢化泼尼松与帕瑞昔布钠的联合方式进行研究，将行双腔支气管插管胸科手术患者160例随机分为4组，并记录拔管后1h、6h、12h、24h等时刻POST的发生率及严重程度。结果表明静脉给予帕瑞昔布钠联合氢化可的松可在一定程度上改善插管患者术后咽喉痛，但通过这种途径给药所引起的血压升高、血糖升高、感染等副作用较大。陈丽红等[6]采取布地奈德与帕瑞昔布钠的联合方式，同样纳入160例行支气管插管胸科手术的患者，并随机分为4组，记录拔管后1h、6h、24h的咽痛、声嘶发生率及咽痛VAS评分，结果表明布地奈德早期雾化吸入联合帕瑞昔布钠静脉注射能够有效降低双腔支气管插管患者POST的发生率并减轻其严重程度，同时提高患者对麻醉复苏期的护理满意度。

2 糖皮质激素

类固醇激素类药物具备快速，强效、非特异的抗炎作用。在炎症初期，糖皮质激素通过抑制毛细血管扩张，减轻渗出和水肿，又抑制白细胞的浸润和吞噬，而减轻炎症症状。在炎症后期，抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的生成，而减轻疤痕和粘连等炎症后遗症[7]。

2.1 布地奈德布地奈德是一种非卤化糖皮质激素，又称为普米克令舒，其混悬液的酯化作用可有效维持局部药物浓度，维持抗炎效果。布地奈德雾化吸入后进入气道黏膜细胞，并与相应受体结合，可以起到收缩血管从而减少渗出与腺体分泌，抑制肥大细胞释放组胺等过敏介质从而降低气道高反应性，并且修复上皮细胞损伤而发挥综合抗炎作用，可作为临床治疗的重要参考用药[8]。陈燕青等[9]随机选择全麻气管插管的甲状腺手术患者120例并分为三组，其中A组在拔管前及拔管后6、24h使用布地奈德混悬液，B组在拔管后6、24h用药，C组和A组操作相似，以生理盐水对照。记录拔管后1h、24h、48h后POST、声音嘶哑以及咽喉炎的发生率及程度，并采用VAS评分，结果显示三组POST的发生率无明显差异，但A组POST、声音嘶哑以及黏膜炎评分显著低于其他组。程喆等[10]选择经口气管内插管的口腔全麻术后患者89例随机分为两组，观察组应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗，对照组药物应用庆大霉素+α-糜蛋白酶+地塞米松吸入治疗，每日两次，术后连续3d每天末次治疗后记录，并按Prince-Henry评分法进行疼痛程度的评价，比较两组患者咽痛情况。结果表明两组经治疗后POST缓解程度存在统计学差异，且观察组的治疗效果优于对照组。

2.2 地塞米松地塞米松可以抑制炎症细胞分泌，减轻局部组织水肿，促进局部组织炎症渗出吸收等作用。雾化吸入由于价格便宜，成为呼吸道疾病治疗的首选药物，可以减轻患者的经济负担。诸多研究发现，术前给予地塞米松可以减轻咽喉充血水肿程度，缓解POST等咽喉不适，也适用于术后治疗[11]。但地塞米松产生的雾化颗粒较大，在雾化时患者吸入不易吸收；其结构中无亲脂性基团，与糖皮质激素受体的亲和力较低，如果长期使用对患者的身体造成严重伤害[12]。

3 中医治疗

中医是我国传统文化的瑰宝，目前有较多报道关于一些中草药、中成药、针灸等中医特色治疗方法对术后咽痛效果显著，疗效稳定，而且胃肠道刺激、肝肾损害等不良反应较少，具有一定的使用价值。

3.1 中成药及中草药

3.1.1 清咽滴丸咽喉痛在中医理论中是由不同程度的气血瘀滞、经脉闭阻不通而导致咽部红肿热痛、吞咽不利并有异物感[13]。清咽滴丸的主要成分有牛黄、青黛、薄荷、甘草、诃子、冰片等，具有疏风清热、解毒利咽的功效，可以祛除毒邪、畅通经脉，消除咽喉痛。现代药理及实验研究得出清咽滴丸成分具有抗炎灭菌以及一定程度上的抗病毒作用，可以促进受损神经细胞修复[14]。梁家柱等[15]对颈椎前路术后出现POST的40名患者随机分为两组，清咽滴丸组给予清咽滴丸含服，另一组予以爱全乐溶液(异丙托溴铵溶液)+氯化钠溶液雾化吸入。观察2组治疗前后与用药第1d、5d、7d两组咽痛VAS评分、咽痛症状的改善情况。研究表明清咽滴丸可有效改善术后POST的严重程度，疗效显著，起效早于雾化吸入疗法。

3.1.2 痰热清注射液痰热清注射液是中药制剂，由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等中药组成，黄芩等主要成分具有广泛的抗菌谱，也能明显抑制前列腺素PGE2和白三烯等炎症介质的合成，具有解热抗炎、抗缺氧、解痉止痛等作用；此外，对一些呼吸道病毒也具有明显的抑制作用[16]。周彦[17]对进行全麻甲状腺手术的162位患者随机分为治疗组与对照组，治疗组予痰热清注射液，对照组予α糜蛋白酶超声雾化吸入,每日2次持续5d，记录术后发热、咽痛、咳嗽、咯痰发生情况及程度。研究结果为拔管后第1d、3d、5d痰热清注射液超声雾化疗效优于对照组，在POST的缓解方面与发热情况有显著疗效。

3.1.3 利咽汤通过发挥整体观念以及辨证论治的中医理论优势，许多中医科室针对术后咽喉痛，提出了许多具有较好临床效果的利咽汤剂。孙旗等[18]自拟养阴利咽汤，以玄参、麦冬为君药，山豆根、薄荷为臣药，毛东青、川贝母为佐药，生甘草调和药性，是为使药，具有养阴清肺、润燥利咽的功效。并将80例行颈椎前路手术的患者随机分为两组，治疗组口服养阴利咽汤，每日2次连续3d；对照组含漱复方氯己定含漱液，其余相同。观察术后第1d、3d、7d两组患者POST症状及严重程度以及可能发生的并发症。结果显示术后第3d，治疗组POST发生率明显低于对照组，治疗效果显著，与国内其他中药治疗效果类似。刘志军等[19]认为术后咽喉痛是由于手术中损伤血络，血溢脉外，离经之血形成瘀血所致瘀血阻滞，自拟的活血利咽汤，随机选取1992年3月至2006年10月的48例颈椎前路手术患者并分为两组，观察手术用药前、术后3d、1周、2周、3周POST症状进行加权综合评分比较。结果显示用药后治疗组咽痛症状评分值有显著改善，手术后常规服用该汤剂可以很快缓解咽喉痛症状，越早治疗效果越好，但合并喉返神经损伤则效果差。这提示术者在书中动作应当轻柔，切忌粗暴。

3.2 经皮穴位电刺激经皮穴位电刺激(transcutaneouselectricalacupointstimulation,TEAS)是以祖国医学理论为指导，将国外经皮神经电刺激与针灸穴位相结合以治疗目的的新型技术[20]，具有术后镇痛，防治术后恶心、呕吐、尿潴留等并发症的众多功效，潜在功效也逐渐被挖掘，已经成为中医临床科室的研究热点[21]。王冬冬等[22]应用合谷与内关穴TEAS治疗甲状腺手术POST，将120例行甲状腺手术患者采用随机数字表法分为治疗组与对照组各60例。治疗组在术前30min至术毕在合谷与内关穴应用TEAS，而对照组则在两穴位上使用相同装置但不进行电刺激。并记录两组患者术中瑞芬太尼使用量，拔管后1h、6h、12h、24hPOST及24h内术后恶心呕吐发生率和严重程度。研究表明治疗组瑞芬太尼使用量低于对照组，拔管后各时点POST、恶心呕吐发生率及严重程度均明显低于对照组(P<0.05)。

4 物理疗法

治疗咽喉痛的传统物理疗法是颈部冰敷、口含冰块等对症处理，虽具有一定的止痛消肿效果，但仍然存在咽痛与气道持续分泌等问题。BulutH等[23]将行腰椎间盘突出症的60位患者随机分为三组，三组均在POST发生后进行干预，A组在1h内给予15min冷蒸汽吸入，B组在1h内给予15min冷蒸汽与氧气2L/min经鼻吸入，C组作为空白对照组。通过问卷随访，记录患者干预前、干预后2h、4h、8h和12h的术后情况。结果表明冷蒸汽组治疗POST效果不大，但意外发现，冷蒸汽与氧气混合组(B组)进行干预后可以显著降低声音嘶哑与吞咽困难的发生率。

5 其他药物

5.1 镁剂镁剂通过抑制钙离子内流进入细胞松弛气道平滑肌，并通过阻断N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体发挥镇痛作用[24]。RajanS等[25]所进行的一项前瞻性、随机化的双盲研究，其将拟进行下肢和腹部手术的的100例患者分为氯胺酮组(K组)、250mg硫酸镁组(M1组)、500mg硫酸镁(M2组)及对照组(C组)。通过试验表明，硫酸镁可以显著降低POST的发生率与严重程度，并且通过雾化吸入的方式，可以保证药物在咽喉部和呼吸道的起始部均匀分布，并且无血液动力学效应，血压不下降。

5.2 阿片类药物舒芬太尼是一种新型强效的阿片受体激动剂，是术后有效的镇痛药物。舒芬太尼具有稳定的血液动力学，无明显呼吸抑制，不易产生累积效应，可用于POST的治疗。地佐辛主要是通过激动κ、μ受体发挥镇痛作用，效果强于喷他佐辛，成瘾性小。JiaoL等[26]将行颌面外科手术患者90例，随机分为对照组(C)、氟比洛芬酯组(F)和地佐辛组(D)，每组30例患者。手术结束前30min，分别注射生理盐水、氟比洛芬酯和地佐辛。记录患者拔管后0.5h、1h、2h、6hPOST的VAS评分、伯格曼舒适度评分(bruggrmanncomfortscale,BCS)以及每组例数。结果显示F组与C组POST发生率无差异，D组发生率显著降低(P<0.05)，D组第2h、6hVAS评分低于F组，BCS评分高于F组，地佐辛防治POST具有较好的作用。