远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损

罗云洪

江苏省人民医院盛泽分院骨科，江苏苏州 215228

临床中，下肢软组织缺损是一种较为常见的创伤情况。 现阶段，临床在进行外伤引起的下肢软组织缺损患者治疗中，多通过交腿皮瓣以及游离皮瓣或者是岛状皮瓣进行创伤缺损部位修复治疗，但治疗效果不够理想[1]。针对这一情况，临床有研究显示[2]，远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣由于血管恒定、血供可靠以及蒂长等优势，在进行足踝部软组织缺损修复应用中不仅操作简单，不会对供区主干动脉造成损坏，而且皮瓣修复治疗中旋转灵活，修复后成活率较高，患者对手术效果满意度较高，效果十分显著。 下文以该院2014年1 月—2019 年4 月收治的20 例采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损患者为例，对其手术方法及效果进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的76 例采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损患者作为研究对象，其中，因交通事故致胫骨骨折术后钢板外露10 例、重物砸伤5 例、 感染伴皮瓣坏死5 例， 包含男性患者12例、女性患者8 例，患者年龄在17～62 岁之间，平均为（38.2±5.4）岁，患者创面缺损面积在4 cm×7 cm～10 cm×14 cm 范围之间，其中，钢板、骨外露10 例、足踝部组织缺损患者5 例、足踝联合部软组织缺损5 例，所有患者均存在骨、关节以及肌腱外露情况。临床治疗中，5 例患者行急诊手术治疗，15 例患者实施择期手术。

1.2 病例选取标准

排除不满足手术适应证与存在麻醉禁忌证情况患者[3]；排除肝肾功能不全与存在凝血功能障碍、免疫系统疾病等情况患者；排除不同意该次研究患者。 该次研究经医院伦理委员会批准。

1.3 方法

临床中，对所有患者均实施远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗，按照创面进行布样后，以腘窝中点和外踝、跟腱的连线中点作为轴线，在外踝上5 cm位置处作为皮瓣旋转点， 进行5 cm×8 cm 至11 cm×16 cm 面积大小的皮瓣切取后，对患者软组织缺损进行修复治疗。 具体方法如下。

首先，患者入院后实施常规对症治疗，进行彻底、有效的创面部位清创处理，采用伤口换药方法，至创面干净无渗流为止；对存在感染情况的患者，在进行感染创面局部清创处理后，定期进行换药支持，并对创面分泌物进行实验室培养与药敏试验，以选择合理的抗感染治疗药物，确保患者的抗感染治疗效果。 此外，术前对患者进行常规检查，确保患者各项身体情况符合手术治疗要求，并采用多普勒血流探测仪进行腓肠神经伴行动脉以及主要终末穿动脉的有关吻合点确定和标记处理，做好充分的手术治疗准备。

手术治疗中，根据患者情况采用合适的麻醉方式[4]，使患者以侧卧位或者是俯卧位配合对患者实施手术治疗。 手术治疗时先进行创面全面清创处理，确保创面清洁。 然后根据患者创伤缺损部位的面积大小，在患者小腿后外侧进行合适的皮瓣设计，皮瓣设计中确保设计皮瓣面积与创面纵横轴面积大1 cm 左右，一般以外踝上5～7 cm 位置处作为皮瓣旋转点[5]，进行皮瓣设计和切取。

根据上述方法进行皮瓣设计后，在设计皮瓣的近侧缘作切口，逐层切开至深筋膜下。需要注意的是，对切断腓肠内侧皮神经近断端应包含在皮瓣内，确保神经周围营养血管的断端出血存在，并在血管的近断端侧进行结扎处理，对皮瓣面积较大的情况，需要将腓侧腓肠外侧皮神经与切取皮瓣一同取出。完成上述操作后， 进行皮瓣切取部位的小隐静脉探查并游离出，在近断端进行结扎处理， 其远断端应包含在皮瓣内，然后进行皮瓣两侧缘合理切开至深筋膜下，并锐性分离皮瓣，进行皮瓣解剖过程中，对皮瓣边缘深筋膜以及皮下组织可以通过缝合几针以避免其出现分层撕脱情况，对皮瓣血运造成影响；进行蒂部切取时，其切开深度至浅筋膜浅面即可，切取时为避免对神经营养血管造成损伤，应向两侧进行分离，对筋膜宽度应确保＞3 cm，同时进行蒂部约2 cm 宽的皮肤保留，以确保对皮瓣切取准确、有效。 皮瓣切取后通过逆行翻转转移至受区，确保皮瓣覆盖整个创面后再进行缝合固定， 进行皮瓣缝合固定时注意确保皮瓣表面平整，避免蒂部发生扭曲、牵拉或者是受压等情况；并在皮瓣下进行充足的引流条留置， 避免积血对蒂部造成压迫，从而对皮瓣局部血运造成影响，导致皮瓣的成活率降低等。

术后给予患者低分子右旋糖酐静脉滴注支持，同时对患者进行抗凝、止痛以及抗感染等常规治疗[6]，指导患者进行绝对卧床休息，禁止吸烟、饮酒，对患者患肢下端垫上软垫，保持抬高20～30 cm，做好皮瓣修复移植受区的保暖护理， 以促进皮瓣成活与修复愈合。手术后48 h 进行引流片移除， 对患者皮瓣微循环情况进行密切观察， 对出现皮瓣肿胀或瘀斑情况患者，可以通过进行部分缝线拆除，以促进其恢复，进行供区游离植皮修复患者2 周后即可进行缝线拆除。对患者手术治疗后的皮瓣愈合情况以及并发症发生情况进行观察分析[7]，以进行疗效评价。

1.4 统计方法

数据应用SPSS 21.0 统计学软件进行分析，其中计数资料（%）进行χ2检验，计量资料（±s）进行t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经治疗，18 例皮瓣成活，2 例皮瓣远端部分出现坏死，经换药处理等对症处理后成活，患者移植皮瓣成活率达到100.0%，整体疗效显著。

此外，对所有患者进行随访观察3～18 个月不等，平均为（13.4±2.1）个月，结果显示患者创伤缺损修复部位皮瓣质地良好、外观理想，且感染得到控制，无1例患者出现复发，患者治疗恢复后行走与负重情况均正常；另有3 例患者治疗后供区皮瓣出现瘢痕增生情况、1 例患者存在色素沉着， 患者手术治疗后并发症发生率为20.00%。

3 讨论

临床中，下肢软组织缺损作为一种较为常见的创伤类型， 由于创伤部位的解剖结构具有特定特征，在创伤发生后容易存在骨质外露或者是创面感染、骨髓炎等情况，且容易发生瘢痕化，对创面周围的血运产生影响，导致患者创伤愈合的难度较大[8-10]，因此，临床多采用带血供皮瓣移植修复手术实现创伤部位局部血循环改善，以促进其创伤缺损的有效愈合，减少对患者的不利影响。传统下肢软组织缺损的皮瓣修复治疗多通过交腿皮瓣或者是游离皮瓣等进行修复支持，其手术治疗所需的时间不仅较长，而且对手术操作人员的技术水平要求较高， 手术操作复杂性突出，导致对患者造成的痛苦影响较大[11]，其临床应用效果不够理想。

针对这一情况，上文中，对该院收治的20 例下肢软组织缺损患者采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣进行修复治疗后， 结果显示，20 例患者中，18 例皮瓣成活，2 例皮瓣远端部分出现坏死， 经换药处理等对症处理后成活，患者整体疗效显著；此外，对所有患者进行随访观察3～18 个月不等，平均为（13.4±2.1）个月，结果显示患者创伤缺损修复部位皮瓣质地良好、外观理想，且感染得到控制，无1 例患者出现复发，患者治疗恢复后行走与负重情况均正常。此外，有研究显示，在对31 例小腿与足踝部软组织缺损患者， 采用腓肠神经营养血管皮瓣对患者进行缺损部位修复治疗后，结果显示，31 例患者中有28 例患者的修复皮瓣成活，患者修复成功率为90.3%，且患者修复部位皮瓣质地良好，外观相对理想，无明显感染发生，效果十分显著，与该文研究结论相一致。由此可见，采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损效果显著，不仅手术操作简单，皮瓣成活率较高，且不会对供区血管产生损伤，患者术后并发症较小，恢复效果理想。

远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣是以腓肠神经营养血管为血运支持的皮瓣，由于该血管作为腓肠浅动脉，是一种密集血管丛，在局部循环支持中是通过皮支为小腿后方的中下约2/3 范围内的皮肤进行血运供血支持，以满足其局部循环要求。 有研究显示[12]，该部位皮瓣在进行腿以及足远端1/3 皮肤与有关软组织缺损修复中应用优势十分显著，这是由于该皮瓣血管不仅较为恒定， 进行皮瓣移植修复中设计简单，且解剖部位位于表浅， 对供区的主血管损伤影响较小，再加上该皮瓣区血供稳定，进行皮瓣移植修复过程中能够实现长度较大的血管神经蒂切取，以通过灵活旋转进行受区创伤缺损修复治疗，对创伤缺损部位的组织修复与愈合恢复十分有利，并且进行皮瓣切取后也不需要通过强迫体位进行长时间肢体固定，对患者术后早期恢复较为有利，手术操作过程也相对简单。 需要注意的是，采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损中，如果手术操作中对小隐静脉的操作处理不当，可能会造成皮瓣发生严重肿胀或者是远端皮缘坏死情况，此外，进行皮瓣切取过程中如果发生一侧皮神经切断，也会导致患者术后足背外侧及足底部分感觉功能减退， 对患者术后恢复影响十分不利，应引起重视。

综上所述，采用远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复下肢软组织缺损效果显著，值得临床推广应用