脑卒中后肩手综合征的康复护理进展

黄锦玲

广州中医药大学第一附属医院急诊科，广东广州 510450

肩手综合征是脑卒中患者中常见并发症，一般出现在脑卒中后的1~3个月，其发病率占到12.5%~70%，如果康复治疗护理不及时，容易造成患者肩关节和手关节疼痛、肿胀，严重者会出现畸形，丧失肢体运动功能，给患者及家属带来极大的痛苦[1-2]。

1 脑卒中后肩手综合征发病机制和原因

1.1 发病机制

一般发病机制分为两种情况：①由于脑血管病是急性发作，其导致运动中枢前方的血管运动中枢受到影响，血管运动神经受到麻痹，致使患者的交感神经产生兴奋性增高和血管痉挛现象，增加末梢血流量，后期时血管对儿茶酚胺产生敏感，降低皮肤血流，局部组织产生营养障碍，此外患肢还会受P物质及其他神经肽释放出现神经源性炎症，引起患肢疼痛和水肿，再刺激末梢神经，引起脊髓中间神经的兴奋性，最终导致血管收缩异常的恶行循环[3]。②患者偏瘫侧肢受到反复损伤，有3种情况：患侧屈肌痉挛，患肢肘腕关节常处于屈曲位受压，静脉滴注和淋巴受阻碍回流至手背，手腕屈曲时加大了阻碍；过度牵拉患侧的关节，肩、肘、腕活动力度不当造成关节周围组织结构损伤，导致疼痛、水肿和炎症；长时间进行侧肢静脉滴注致使液体渗漏到皮下组织，量多后引发水肿[4]。

1.2 发病原因

肩手综合征的发病原因有很多种，目前临床上还不是十分确定。Dursun认为发生肩手综合征和患肢的关节结构损伤、肩关节半脱位不活动和肌肉痉挛有关，发病的机制是因为大脑皮质和传导束损伤导致血管运动神经麻痹，进而引起水肿和疼痛[5]。梁菜清和徐本华等认为肩手综合征的发病原因是因腕屈曲位受到长时间压迫，手关节牵拉过度，液体输入至手背造成损伤，肌肉泵作用降低，传至交感神经和上肢[6]。

2 后肩手综合征康复护理评估

2.1 临床分期评估

根据患者的临床表现，肩手综合征分为Ⅲ期：Ⅰ期称为早期，其特点为患者的肩部出现疼痛，活动受限，手出现肿胀，并伴有指、腕关节疼痛，被动活动时疼痛加剧，经X线检查，手和肩均出现局部脱钙等骨质改变现象；Ⅱ期成为后期，又称营养障碍期，患者手和肩膀的运动障碍减轻，疼痛和水肿消散，皮肤出现萎缩，手部萎缩较严重，手掌的筋膜呈肥厚；Ⅲ期为患者的手和肩部疼痛消失，手部血管运动性改变消失，肌肉明显萎缩，呈痉挛畸形[7]。

2.2 水肿程度评估

参照LENT-SOME淋巴水肿进行分级：Ⅰ级为患侧上肢的肿胀周径大于健侧肢2~4 cm，患者功能正常；Ⅱ级为患侧上肢的肿胀周径大于健侧肢6 cm；Ⅲ级为整个患肢和手指皮肤明显增厚，出现褶皱和水肿，患者的肢体功能受到严重影响，且肩关节活动受限[8]。

3 后肩手综合征的预防措施

①进行心理干预。脑卒中肩手综合征患者因功能受损，生活无法自理或自理能力低下，必须依赖他人协助才能完成，且疼痛的困扰和时间长久容易造成患者出现忧郁情绪，据不完全统计，脑卒中肩手综合征患者的忧郁症并发症大概占总患者的33.3%。患者一旦出现抑郁负面情绪，情绪变得烦躁不安，多虑容易动怒，失去治疗的积极主动性和依从性，且失去治疗信心，放弃治疗或者不配合康复治疗，使康复治疗计划不能按时有效的进行，影响患者的治疗效果和肢体功能恢复效果。所以应对患者进行有效的沟通和心理干预，首先对其进行相关疾病病理机制、原因、治疗方法、过程等进行详细讲解，消除患者紧张心情，营造好的治疗环境。②适时对患者进行宽慰和开解，取得患者的信任，建立良好的关系，树立患者战胜疾病的信心，使其积极主动配合到治疗中来，使康复训练有序的进行。护理过程中，对患者的不同情况制定不同的康复护理方案，进行针对性的个性护理，尊重患者，关心其情绪变化，态度真诚，向患者家属详细讲解肩手综合征的病症原理和治疗方案，让患者了解病理和预后的作用，增强其信心，让其积极主动的配合康复训练。③进行护理预防。肩手综合征的发生率较高，一般出现在脑卒中病发后3 d~6个月内，传统对脑卒中患者的康复护理是在其病情相对稳定后的3~14 d进行，现大部分是在发病后的48~72 h内开始进行康复护理，越早介入康复护理对脑卒中患者的功能恢复越有效。

4 后肩手综合征康复治疗护理方法

4.1 一般护理

医护人员查房时应注意观察患者的手和手腕有无出现水肿现象，皮肤颜色呈潮红、橘色还是紫色，皮肤和肌肉有无萎缩情况，指甲颜色是苍白还是透明，按压检查患者掌骨和腕骨背面的中间有无坚硬隆起。进行两手背的皮肤温度和湿度，确定不发热和无潮湿感 ，轻捏患肢手确定其柔软无膨胀感，并询问患者是否有疼痛感。轻度活动患者的肩膀、肘关节和腕关节，询问是否有疼痛感。脑卒中患者可能有不同程度的感觉功能衰退，注意患肢的保暖，注意睡觉时肩膀部位的遮盖，坚持每天对患肢进行温水擦拭以促进血液流畅。

4.2 正确体位摆放

在脑卒中后的康复治疗和护理中，体位摆放非常重要，正确的肢体体位，良好的肢体摆位可以避免腕关节和指关节屈曲带来的对神经血管压迫，能改善血液循环，能防止患者的肩部肌肉痉挛，避免疼痛，能有效预防肩手综合征。具体方法包括：①仰卧位。面朝患肢，将患者的患侧上肢适度的进行外展外旋，防止压迫上肢，肩关节下垫枕头，突出肩胛骨，伸展肘关节置于枕头上，腕关节和手指伸直。②患侧卧位。患侧的肩胛带向前方伸，下垫枕头，肩关节屈曲90°，肘关节伸展，腕关节放于枕头上，维持其背伸和手指伸展。③坐位。患者坐起时，避免患侧上肢呈悬垂状，维持患侧上肢置于身体前面的桌子上，手臂下垫枕头，避免腕关节屈曲。④站立位。患者如果处于软瘫期，坐立和站立时应适度使用肩吊带，防止患者的肩关节脱位和过度拉伤。⑤体位更换。翻身时要注意不要牵拉患肢，更换体位时避免压迫患肢。临床上大多采用患侧卧位，以方便健侧肢体活动，并能通过联合反应对患侧肢功能恢复起到促进作用。

4.3 疼痛肿胀康复护理

①保护患肢。对患肢应进行早期关节活动，部分患者因其患肢疼痛，对医护人员接触患肢有抗拒心理，但早期的关节活动可以有效的防止发生关节粘连性病变。活动患肢时，因患者感知功能减退，应适度进行避免误伤。患者摆放时用软性物衬托患肢，避免患肢碰触。②静脉回流护理。部分患者有使用肩托，晚上休息应脱下，防止长时间佩戴造成淋巴和静脉学回流加重患肢疼痛和水肿。对患侧手进行每天两次的向心性按摩，从患肢手指尖到掌关节，掌关节再到腕关节，力度要轻缓避免损伤，对突出关节处应更加轻缓。使用向心压缩性缠扎以促进患肢的静脉回流，采用直径1~2 mm的长线从患肢手掌拇指开始自指甲处向手指根部进行缠绕，然后抽离线端，手指进行完后再进行掌指节到腕关节的缠绕和放开，3~5次/d。③水肿护理。使用1∶2的冰水进行30 s反复的冰水浸泡，以刺激患肢血液循环减轻水肿。冷热水的交替法，将患手先泡在10℃的冷水中持续10 min，再立即放入40℃的热水中持续10 min，每天进行3次，以溶解吸收炎质和代谢物质，减轻疼痛，避免出现肌肉痉挛，加速血液循环减轻水肿。使用石蜡疗法时，将50~60℃熔点的医用石蜡冷却到40℃~45℃后敷于手和肩处，进行包裹，利用石蜡的温热和冷却收缩的机械作用以缓解患肢的痉挛现象，且促进血液循环，改善水肿和炎症[9-11]。

4.4 运动疗法

对患者上肢进行主动和被动运动可以锻炼肌肉和韧带，不仅能保持关节的正常活动度，避免肌肉和关节萎缩，防止脱位和骨质疏松，还能增强患者的康复自信心，使其积极主动参与到康复治疗中，有利于病情恢复。①主动运动疗法。使用Bobath握手法，患者双手掌心相对，患手拇指置于上方，十指交叉相握，用健侧上肢带动患侧上肢举高运动，充分伸直肩关节和肘关节，再放下至腹部，每次持续15~20 min，每天反复3~4次。②被动运动疗法。运动时要动作要轻缓，避免拉伤关节，遵循从小关节到大关节，逐个进行原则。其力度、速度应结合患者肢体情况决定。

4.5 艾灸联合中药熏蒸

艾灸联合中药熏蒸可以有效改善关节活动度，且预防效果较明显。艾灸有疏通气血，促进经络传导的作用，能起到祛风祛湿和血脉通络，减轻肿胀效果；熏蒸药方采用红花，五味子，独活和羌活各，细辛，川乌，草乌各，秦艽，檀香各，伸筋草，薄荷熬汁，离子喷雾器进行熏蒸，温度宜为40~50℃，把药汁喷在患肢，每天进行2次，30 min/次，7 d为1个疗程，2个疗程后其治疗肩手综合征的效果良好。两者联合可加速促进患者血液循环和调和气血，过程中可减轻患者的紧张感，能明显改善患者的肩关节活动度，减少疼痛和水肿情况。

4.6 针刺康复治疗法

使用赤凤迎源针法对患者的肩髂、肩贞、曲池、手三里、外关、合谷和后溪穴进行针刺康复治疗，经郑盛惠研究报道，其作用原理是通过针灸增强针感刺激，通经络，对病所起沉疴作用，能有效减轻患者疼痛，提升患者肢体功能活动力，其临床疗效果良好[12]。

4.7 健康教育

对患者入院、急性期和康复期等不同时期进行动态的健康教育宣传，将各阶段的健康教育内容以多种方式和多频次的贯穿在整个病程和护理过程中，反复进行宣教能有效促进患者的康复。医护人员应加强和患者的沟通，主动向患者讲解治疗现状，对患者的心理状态进行跟踪，避免患者出现抑郁情绪，使他们以最佳的心理状态接受康复治疗和护理，对患者的康复具有重要意义。

5 总结

该文对康复护理措施进行探讨，发现对肩手综合征发病原因进行预防，可以有效缓解患者肩手综合征症状。正确摆正体位，可以帮助患者减轻患肢水肿程度和疼痛感；微波治疗可以促进血液回流，减轻患者水肿程度；上肢主动和被动活动可以帮助患者运动肩手关节，改善关节的活动度；艾灸联合中药熏蒸和针刺康复治疗法可以改善通经络，活血液，有效减轻疼痛和水肿；贯穿整个医疗和康复过程的健康教育，能使患者以最佳的心态积极参与和配合康复治疗和护理，以提高其恢复度。

综上所述，早期预防护理可以起到减轻症状，而有效的康复护理和治疗可以减少患者病痛和水肿，促进患者肢体功能的恢复和康复，提高其生存质量，减轻患者的经济负担，增强生活的自信。