导丝部分外撤联合半卧位纠正PICC导管异位颈内静脉的临床分析

苏红利 ，程实，吴海燕

1.北京丰台医院肿瘤科，北京 100070；2.北京丰台医院护理部，北京 100070

PICC是指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter,PICC）， 导管的尖端位于上腔静脉的下1/3处或上腔静脉与右心房交界处。该技术的临床应用，为需要长期静脉补液、化疗的患者提供了一条重要的静脉通路，其痛苦小、避免药物外渗而引发的并发症等诸多优势，为广大患者所接受。在操作中发生导管异位是不可避免的并发症，以异位至颈内静脉多见，且只能在置管后通过X线发现、纠正；而超声引导下的PICC穿刺置管技术，因其可以直观的显示血管解剖，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间和减少并发症，在置管过程中，可以及时发现导管颈内静脉异位并可以及时纠正。该院在2017年6月—2018年10月间共行超声引导PICC置管302例，其中18例患者发生颈内静脉异位，通过采用部分导丝外撤联合半卧位再送管的方法，均复位成功，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院共为302例患者行超声引导PICC置管。其中处于晚期的各类肿瘤患者192例，另110例均为各科静脉穿刺困难患者。穿刺部位：首选为肘上4~5 cm的贵要静脉，头静脉为备选。操作中共发现18例导管颈内静脉异位。18例异位患者中：男性11例，女性7例。年龄39~84岁，平均67岁。胃癌7例，肠癌3例，肺癌6例，非霍奇金淋巴瘤1例，食管癌1例。置管前完善知情同意书并对准备穿刺的血管及患者进行全面评估（包括患者一般情况、理解能力、交流能力、配合能力、凝血状态等）。

1.2 方法

1.2.1 采用的超声仪为 祥生公司生产的全数字彩色超声诊断系统Site~Rite×80;其探头频率9 MHz，选取巴德公司单腔三向瓣膜式 4 Fr导管，MST微插管套件，超声引导系统专用导针器等。

1.2.2 操作方法 操作方法参照美国静脉输液协会及卫计委于2014年实施的静脉治疗护理技术操作规范有关PICC的操作规则。具体的PICC置管过程为：患者取平卧位，穿刺侧手臂外展与身体90°，并充分呈外旋。首选贵要静脉为穿刺血管，头静脉为备选。将超声诊断系统置于操作者对侧，超声探头选定穿刺点（均在肘窝上4~5 cm），预测置管长度（自穿刺点至胸锁关节再到第三肋间）。自穿刺点至同侧胸锁关节再向下至第三肋间建立无菌区：以穿刺点为中心，常规消毒，充分待干;铺无菌单，操作者穿无菌隔离衣，预冲导管，安装无菌探头罩，安装导针器，在超声引导下进行静脉穿刺，见回血，缓慢送导丝，扩皮，送插管鞘，自鞘管置入导管并将导管缓慢送至预测长度。在导管置人后，助手将B超探头放置在同侧颈内静脉体表处，即下颌角与锁骨中线的相交点，并通过轻压探头静脉会被压扁的方法来区分颈内静脉和颈内动脉。最后调整探头，使颈内静脉横断面位于B超显示器的中央，并观察颈内静脉有无导管的强回声点。对于显影不清楚或不能确定有无导管时，可将探头旋转90°，纵向观察 颈内静脉有无等号样强回声线。对于存在颈内静脉异位者及时调整，使导管头端处于上腔静脉末端。最后撤出导丝及插管鞘，固定导管。

1.2.3 纠正异位导管方法 对于发现导管颈内静脉异位的患者，在超声指示下首先将导管连同导丝整体外撤，使导管头端处于锁骨下静脉内，再外撤导丝2~3 cm，同时使患者处于60~70°度半卧位，缓慢推送导管，均复位成功。

1.2.4 评价复位成功标准 置管成功后，行胸部X线检查，以导管头端处于上腔静脉末端、第三、四肋间为复位成功标准。

2 结果

18例导管颈内静脉异位的患者，经采用部分（2~3 cm）导丝外撤联合半卧位的方法，全部复位成功。

3 讨论

超声导引下PICC置管适合于外周血管条件差患者的穿刺，提高了患者的PICC置管成功率，减轻了对血管的破坏和损伤。为无法盲插置管的患者实现了PICC置管技术。该技术目前已在国内广泛开展。但是无论是传统的PICC置管技术，还是超声导引下PICC置管技术，在穿刺过程中不可避免地会发生导管异位，其中以颈内静脉异位率为最高，有国内学者报道[1]发生率为44%，若不能及时发现，可导致静脉血栓、导管堵塞、静脉炎、后颅神经损伤等并发症，该组患者在置管中，发生颈内静脉异位率为6%。相关学者认为超声引导下PICC置管后可以用血管超声仪及时检查颈内、颈外静脉，看有无导管，可及时纠正异位到颈静脉的导管。该组18例导管颈内静脉异位者均系在置管过程中通过超声发现，并通过采用部分导丝外撤联合半卧位的方法，复位成功。

3.1 判断PICC是否存在异位的方法

3.1.1 X线定位法 由于PICC导管全程均放射性显影，特别是头端更具有特别的显影标记，因而X线检查，对穿刺置管后的PICC走形、头端位置的判断是毋庸置疑的，是公认的“金标准”。其局限性在于：不能在术中实时监测，及时发现导管的异位情况，待术后发现再调整位置须要重新消毒，增加了导管相关性感染的机会，同时也增加了患者的心理负担。若置管过程中以X线作为监测，则增加了操作者及患者的身心压力，尤其对于操作者；显然不能在临床推广。但在判定导管位置方面X线定位是无法替代的。该组PICC置管后，常规摄胸片，以判断导管头端位置，并以此作为最终复位成功的判断标准。近来邱琴[3]等采用腔内心电图定位技术使得导管尖端一次性到达理想位置，是替代X线标准的理想方法，值得我们在临床工作中借鉴。

3.1.2 超声在PICC置管中的价值 超声检查具有无创、可重复、操作方便等特点。在PICC置管中不但可以帮助术者鉴别血管并指导穿刺 ，提高一次性穿刺成功率，而且可以帮助判断是否存在PICC导管颈内静脉异位，并且可以在置管过程中指导调整复位。该组置管中借助于超声监测及时发现导管异位于颈内静脉并采用导丝部分外撤联合半卧位的方法及时纠正。

3.2 导管易于发生颈内静脉异位的原因

①颈内静脉是颈部最粗大的静脉干，其与锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合形成头臂静脉，其汇合处下端呈纺锤状膨大，且常处于开放状态，从而为导管异位进入颈内静脉提供解剖学上的依据[4]。②患者自身的疾病因素：肿瘤晚期患者合并有胸水，腹水等引发上腔静脉压增高，呼吸科患有慢阻肺的患者、过度肥胖患者腹内压增高造成横膈上移引发胸腔内压力增高，亦可引发上腔静脉压增高，从而引发颈内静脉、锁骨下静脉回心血流减慢，亦是引发导管发生颈内静脉异位的原因。③患者心理因素：传统的体位要求患者下颌紧贴穿刺侧肩部，从而颈内与锁骨下静脉间的夹角变小，从而阻止导管异位至颈内静脉。但不同的患者理解能力、执行能力存在差异，而且担心由于自己配合不到位会导致置管失败，从而加重了心理负担，甚至会造成肌肉僵直、血管痉挛，导致送管困难、导管异位。特别是晚期肿瘤以及处于浅昏迷状态的患者，其体位不能达到要求，常是造成导管异位颈内静脉的原因。该组发生导管颈内静脉异位患者均处于肿瘤晚期，合并营养不良，低蛋白血症，胸水、腹水，疼痛等合并症，沟通困难，不能很好地配合，可能是导管颈内静脉异位的原因。

3.3 超声引导下PICC使得在穿刺过程中发生的导管异位颈内静脉情况能够及时发现

置管完成后，常规用血管超声仪扫察颈内、颈外静脉以及对侧颈内静脉。颈内静脉在超声的表现：横断面图可以是圆形，也可以是不规则性，内膜光滑，管腔内无血流回声。一旦发现管腔内有强回声亮点出现，应纵向扫察，观察是否存在线性强回声，若二者均存在，则提示有导管异位可能。该组发生导管颈内静脉异位患者，均系在术中发现，并得以及时纠正。较既往术后行X线检查发现异位情况后再调整，明显缩短了时间，减少了导管相关感染的机会。

3.4 采用导丝外撤2~3 cm联合半卧位纠正导管颈内静脉异位

穿刺置管过程中，发现导管颈内静脉异位后，随即将导管连同导丝回撤至锁骨下静脉，然后使病人处于半卧位甚至坐位（无需使患者做转头配合），将穿刺导管中导丝撤出2~3 cm后，再缓慢送管，导管尖端即可顺利进入头臂静脉、上腔静脉。分析其原因在于：①回撤导丝2~3 cm后导管前段无导丝支撑段达到4~5 cm（PICC前端2 cm无导丝），这就使该段柔软的导管“漂浮于锁骨下静脉内”，便于其随血流方向进入上腔静脉；②患者处于半卧位乃至坐位，使得上腔静脉压力降低，回心血量增加，尖端柔软的PICC导管在“重力”的作用下顺利进入上腔静脉。二者的联合应用是该组导管复位成功的关键。

随着超声引导下PICC置管的广泛开展，导管颈内静脉异位问题愈来愈受到关注。

在超声引导下PICC置管过程中如何提高预防导管异位率，是一个不容忽视的问题。刘小曼[5-8]在置管操作中采用超声探头按压颈内静脉法，取得了98.67%的成功率。该研究认为该组用于纠正PICC导管异位颈内静脉的成功经验也可以应用于预防，特别是对于肥胖、颈项强直、强迫体位颈部疾病以及神志不清等无法配合的特殊患者，方法简单、安全，有推广价值。