金属夹在内镜治疗的应用现状及进展

2019-02-21麦毅贤张寒仙彭铁立

现代消化及介入诊疗 2019年6期

麦毅贤，张寒仙，彭铁立

金属夹具有操作方便、经济性好等优点，在内镜诊疗中有非常重要的作用。经过不断的改良，从最初应用于内镜下消化道出血止血、穿孔修补、标记定位等，到现在配合内镜完成各种微创手术，已取得显著效果。

1 金属夹的概述

金属夹最早被设计发明用于夹闭血管，治疗消化道出血，但因其不能旋转、操作难度大等原因未能广泛应用。1988年Hachisu等[1]将其进行改良并应用于上消化道出血，51例上消化道出血患者中84.3%能达到成功止血。随后，不同形状、大小、长度的金属夹逐渐面世，并广泛应用于消化系统疾病的内镜下治疗。

按工作途径区分，金属夹分为内镜钳道内金属夹(Through-the-scope-clip，TTSC)及内镜钳道外金属夹(Over-the-scope-clip，OTSC)。TTSC经内镜钳道插入至内镜前端，可快速进出胃肠腔，操作方便快捷，主要有Quick Clip、Resolution Clip、Triclip Clip、Padlock-G clip、和谐夹等，其中以Quick Clip应用最广泛。OTSC为2008年德国Ovesco Endoscope公司研发，其需预先安装于内镜前端的释放套内，利用抓持钳或锚钩设备进行抓取，经负压吸引将病变及周围组织吸入透明帽内，用配套的旋转扳机牵拉释放耙状吻合器，使吻合器脱离释放套并恢复原有的对合状态，而达到牢固咬合组织，目前主要用于内镜下消化道出血及穿孔的治疗[2]。

2 金属夹的应用

2.1 治疗出血

非静脉曲张性消化道出血原因包括消化性溃疡、食管贲门撕裂综合征、Dieulafoy 病变等。内镜下止血治疗是消化道出血的首选方法[3-4]。内镜下止血的方法包括局部注射药物、热凝法和机械法[5]，机械法是使用各种金属夹夹闭血管或周围组织进行压迫止血。与外科手术相比，金属夹治疗急性消化道出血创伤小，住院时间短，具有操作简单、止血速度快、止血疗效确切、无明显并发症、费用低等优点[4,6]。

2.1.1 消化性溃疡并出血

消化性溃疡是发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡侵犯周围血管可引起出血。金属夹治疗消化性溃疡出血的技术较成熟。易馨等[7]对比分析TTSC(实验组)及内镜下注射肾上腺素盐水(对照组)对消化性溃疡出血的疗效，其中实验组41例，对照组45例，实验组止血成功率有97.56%，对照组为84.44%，实验组止血成功率高于对照组，出血复发率低于对照组，出血症状缓解时间短于对照组，即TTSC治疗消化性溃疡出血的疗效优于内镜下肾上腺素盐水注射治疗。因TTSC受内镜管道大小限制，单个或多个TTSC对于巨大溃疡(直径>2 cm)伴有血管裸露、出血血管直径大于2mm的治疗效果不佳，而OTSC弥补了这个不足。英嵩崧等[8]对12例常规治疗无效的重症消化性溃疡出血患者进行OTSC止血治疗，成功率达100%且无并发症及不良事件发生。金属夹治疗是消化性溃疡并出血的主要方法，TTSC在操作时也有一定技巧，治疗应在内镜直视下清晰显示出血灶，充分张开至最大角度，旋转金属夹，垂直接触出血灶(垂直于创面)，注意控制方向和力度，可负压吸引使溃疡创面收缩，迅速释放，也可多枚金属夹并排夹闭溃疡边缘，关闭溃疡创面[9]。

2.1.2 Dieulafoy病

Dieulafoy病又称为恒径动脉畸形，动脉进入黏膜下层仍保持管径大小而没有细化，突出于管腔内，在胃酸、食物等理化因素刺激下容易破裂出血。消化道Dieulafoy病占急性消化道出血的1%～2%，自消化内镜应用普及后，其死亡率从80%下降至约30%[10]。消化道Dieulafoy病好发于胃和十二指肠，是消化道大出血的病因之一，目前内镜下治疗已成为消化道Dieulafoy病的主要治疗方法[11]。柏莹莹等[12]对比分析TTSC联合肾上腺素注射(观察组)与氩离子血浆凝固术联合肾上腺素注射(对照组)对Dieulafoy病的疗效，两组首次止血成功率对比无明显差异(100%vs90.9%，P>0.05)，但观察组无再发出血，对照组有18.4%再发出血，其中9.2%需手术治疗，再出血发生率对比有统计学差异，提示TTSC联合肾上腺素注射治疗Dieulafoy病疗效好且再出血率低。关富等[13]探讨22例消化道Dieulafoy病患者TTSC及OTSC治疗效果的差异，其中TTSC组15例，OTSC组7例，TTSC组即时止血率达80%，但有26.7%出血复发，其中出现1例死亡及1例复发出血需外科治疗，OTSC组即时止血率及止血成功率均为100%，提示OTSC治疗Dieulafoy效果优于TTSC。综上所述，金属夹(尤其是OTSC)治疗是消化道Dieulafoy病的一种有效的微创治疗措施。

2.1.3 食管贲门黏膜撕裂综合征

食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss syndrome，MWS)是指各种原因引起频繁、剧烈呕吐或剧烈咳嗽，使腹内压骤然增高，以致食管下段、胃贲门黏膜撕裂而引起上消化道出血的一组症候群，占上消化道出血病因的6%～14%[14]。赵辉等[15]对34例食管贲门黏膜撕裂长度为0.2～3.5 cm患者进行金属夹止血治疗，平均每位患者使用TTSC 2.8枚，所有患者均能成功止血，无再发出血。李阳等[16]观察对比TTSC联合质子泵抑制剂治疗和仅用质子泵抑制剂治疗对MWS的疗效，金属夹组有效止血率显著高于单用质子泵抑制剂组(96.15%vs84.75%，P<0.05)，再出血率明显低于单用质子泵抑制剂组(3.85%vs15.25%，P<0.05)。孙锟等[17]回顾性分析TTSC治疗不同裂伤形态的MWS对比内镜下套扎术的疗效，结果显示在各级裂伤状态下，两组患者均能彻底止血，但金属夹组操作时间更短。金属夹能用通过其两臂闭合所产生的机械力阻断出血血管，闭合撕裂黏膜而起到压迫止血作用。因此，内镜下金属夹的应用是安全、快捷的方法，是治疗MWS的主要手段。

2.2 医源性穿孔

内镜检查、治疗操作可引起医源性穿孔。结肠镜检查穿孔的发生率为0.03%～0.65%[18]；内镜技术不断发展，开展的治疗项目也越来越多，治疗的同时也增加了穿孔的风险，治疗性结肠镜穿孔发生率约为0.07%～2.14%[18]，如内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)、内镜黏膜下挖除术(endoscopic mucosal excavation，ESE)等可能导致消化道穿孔，内镜下全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)、经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)术中会主动造成消化道穿孔。因内镜检查和治疗时，患者常处于空腹状态，消化道清洁程度较高，引起组织水肿、炎症反应甚至腹膜炎的程度轻，能及时夹闭孔道的治疗效果好[19]。消化道穿孔是内镜治疗的严重并发症之一，治疗的关键在于早期关闭孔道，目前内镜下治疗的方法主要有：金属夹夹闭、内镜下缝合、覆膜支架、套扎器等，其中以金属夹应用最为广泛。刘海燕等[20]用TTSC夹闭治疗25例胃底固有肌层肿物ESD术中穿孔，成功率100%，术后无明显并发症发生。Haito-Chavez等[21]的一项多中心回顾性分析OTSC治疗40例消化道穿孔的疗效，在平均长达207 d(62～451 d)的随访中，OTSC对消化道穿孔的长期成功率达90%。对于外科手术引起的吻合口瘘，Lee等[22]的一项多中心研究提示OTSC能安全、有效地应用于消化道吻合口瘘，19名瘘口直径为0.5～3.0 cm的患者，有14名能成功用OTSC进行关闭。TTSC能夹闭黏膜及黏膜下层、相对表浅、组织张力低、直径<1 cm的穿孔，成功率约78%～100%[23]；而对于直径较大(<3 cm)的穿孔，需对深层创面进行夹闭，可用OTSC夹闭。

2.3 夹闭创面

EMR、ESD等治疗后会造成黏膜缺损，而手术方式不同造成的人工溃疡深浅不一，并发症的发生率也有差别。黏膜缺损后造成黏膜的机械保护屏障消失，胃酸、胃肠内容物、肠道菌群对人工溃疡有理化因素刺激，可能会造成创面炎症反应、迟发性出血、穿孔等。金属夹可用于缝合、关闭创面。胡方宽[24]对比分析TTSC在结直肠息肉EMR术中的价值，夹闭组与非夹闭组各45例，夹闭组迟发性出血、穿孔的并发症发生率2.22%低于非夹闭组17.88%，提示金属夹夹闭创面能减少迟发性出血、穿孔的并发症的发生。但也有不同的研究结果，Shioji等[25]认为预防性TTSC夹闭EMR术后人工溃疡并不能减少迟发性出血的发生率，其对413名患者进行随机对照研究，其中预防性夹闭205例，非夹闭208例，两组中均有2名患者发生迟发性出，差异无统计学意义。息肉切除术后，尤其是ESD术后较大的黏膜缺损是否应予夹闭创面，目前尚无统一结论。Osada等[26]研究认为，是否夹闭创面对结直肠ESD术后人工溃疡的迟发性出血、穿孔等并发症无明显差异，但夹闭创面能促进创面的愈合，其观察对比夹闭与非夹闭创面各13例，追踪观察4周，其中夹闭组与非夹闭组的术后并发症发生率无明显差异，但是夹闭组溃疡面积减少率达99.7%，优于非夹闭组96.2%(P=0.010)。夹闭组完全愈合率69.2%优于非夹闭组7.7%(P=0.005)。因此，金属夹可应用于夹闭EMR、ESD术后人工溃疡，但夹闭是否能减少术后并发症及促进溃疡愈合，术后是否需常规夹闭人工溃疡，目前尚无统一结论。

2.4 协助完成内镜治疗

金属夹(TTSC)能协助完成内镜的息肉切除、ESD操作。当带蒂息肉较大时，其蒂内血管也常较粗，电凝不充分时残蒂可引起大量出血，而通过金属夹夹闭蒂部基底处，可有效阻断血流而起到预防出血的作用。穆晨等[27]对比分析预防性使用金属夹及尼龙绳处理结直肠带蒂息肉，金属夹组71例和尼龙绳组28例，2组术中出血率分别为7.14%和1.43%，术后出血率分别为0%和4.23%，金属夹组虽然术中出血率较尼龙绳组高，但其术后出血率低，仍建议金属夹夹闭息肉蒂部辅助EMR法切除息肉。金属夹联合EMR法切除带蒂息肉的过程中，夹闭息肉根部后，将圈套器套于金属夹息肉端约0.5 cm处，再高频电切治疗，能有效减少息肉圈套后移位[28]。张其德等[29]报道回盲瓣侧向发育型肿瘤ESD过程中金属夹辅助切除病变，手术过程中由于回盲瓣处肠道蠕动频繁，病变活动度较大，剥离操作稳定性差，用金属夹将已剥离的肛侧病变固定于对侧回盲部正常黏膜上，牵拉固定病变，减少肠蠕动对手术的干扰，从而完整剥离病灶。杨小云等[30]通过金属夹丝线联合牵引技术辅助完成结直肠肿瘤ESD术。ESD手术过程中，在标记、环周切开黏膜后，结肠镜退镜至体外，在钳道内置入金属夹，牙线系到金属夹的一臂，金属夹回收到透明帽内，牙线在结肠镜外侧，再重新进镜到病灶处，将带有牙线的金属夹固定于病灶边缘黏膜，释放金属夹，通过金属夹和牙线联合牵引而暴露切割点的黏膜下层，获得更好的手术视野而进行剥离。该方法能通过体外牵拉牙线更灵活、清晰暴露手术视野，能使剥离更彻底，能缩短手术时间，提高剥离效率。金属夹能有效协助完成内镜下治疗，减少术后并发症。

2.5 标记

外科手术，尤其是现在普遍采用的腹腔镜手术，对病灶的精确定位要求高，术前精确定位能加快手术进程及提高手术成功率。而对于未浸润至浆膜层的消化道肿瘤，腹腔镜或开腹手术中定位较难。对于大肠肿瘤，传统方法有钡剂灌肠造影定位及肠镜定位，但乙状结肠、横结肠为腹膜内位器官，移动性、伸缩性较大等原因，传统方法有一定误差。TTSC可用于外科手术术前、术中定位，通过内镜准确观察病变，对病变口侧、肛侧的正常组织用金属夹进行夹闭标记，再利用金属在X线的不透光性进行X线透视检查，准确判断病变在肠道中的位置，为手术提供可靠的临床资料。姚鉴等[31]通过金属夹联合黏膜下染色法标记定位用于切除结肠ESD术后残留病变37例，切除的病变与标记部位均相符，且无并发症发生。因此金属夹能安全、准确标记病变。