经尿道高功率绿激光联合钬激光治疗高龄高危前列腺增生合并膀胱结石

何侃成 彭谋 叶森林 王豪辉 胡花婷 易路

良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia, BPH)是因前列腺中叶间质和腺体增生所引起的临床综合征，好发于中老年男性，BPH导致不同程度的膀胱流出道梗阻，尿液中的晶体、细胞等在膀胱中沉积、滞留可诱发膀胱结石。耻骨上膀胱切开取石加前列腺摘除术是临床治疗BPH合并膀胱结石的传统术式，但该术式创伤大、恢复慢、住院时间长。高龄高危BPH(即年龄>70岁且合并心、肺、脑等重要脏器一种或多种疾病)，因患者全身情况较差，一般难以耐受传统手术。绿激光技术具有出血少、恢复快及术后并发症较少等优点，在临床得以推广应用。我院尝试采用经尿道160 W高功率绿激光前列腺汽化术联合经尿道钬激光碎石术治疗高龄高危BPH合并<2 cm膀胱结石患者，疗效较满意。现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

2016年1月至2016年12月我院收治的31例BPH合并<2 cm膀胱结石患者纳入研究，患者年龄70～87岁，平均年龄(76.7±4.7)岁。纳入标准：①术前均有BPH的典型表现，均有不同程度的排尿困难、尿痛、尿路感染、血尿、尿流中断及急性尿潴留病史。所有病例均经直肠指诊、B超、CT尿路造影及泌尿系平片检查证实为BPH合并膀胱结石(直径<2 cm)；②年龄>70岁且合并心、脑、肺及肝、肾等脏器疾病一种或多种。排除标准：①BPH合并膀胱结石(直径>2 cm)；②尿动力学提示有逼尿肌收缩无力或神经源性膀胱合并膀胱结石；③伴有膀胱巨大憩室合并膀胱结石的患者；④PSA增高，前列腺穿刺活检明确为前列腺癌。31例中合并高血压11例、糖尿病7例、慢性支气管炎并肺气肿6例、冠心病2例、Ⅰ度房室传导阻滞1例、长期口服抗凝药物9例。术前国际前列腺症状评分(international prostate symptom score, IPSS)(21.1±5.8)分，最大尿流率(peak urinary flow rate, Qmax)(7.5±3.3)ml/s，生活质量(quality of life, QOL)评分(5.0±1.2)分，术前血红蛋白(132.7±20.1)g/L，血清钠(142±3.2)mmol/L。

二、术前准备

术前准备包括:①降压治疗:对原发性高血压患者术前应用药物将血压控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下;②改善心功能:心功能不全者应用洋地黄类强心药物, 配合利尿剂;心肌梗死患者药物治疗6个月后手术;Ⅱ度以上房室传导阻滞者先安装临时或永久性人工心脏起博器;③改善肺功能:慢性支气管炎、肺气肿等肺功能不全者使用抗生素、支气管扩张剂及祛痰药物;④降糖治疗:糖尿病患者应用胰岛素或口服双胍类降糖药控制血糖，空腹血糖<8.0 mmol/L, 餐后血糖<10.0 mmol/L。

三、仪器和设备

前列腺汽化术采用瑞尔通激光设备有限公司的PVP-160型绿激光治疗机，激光工作为连续输出模式，终端最大输出功率为160 W 。奥林巴斯专用汽化切除系统及storz高清摄像系统。奥林巴斯绿激光专用手件。钬激光采用LUMENIS科医人PowerSuite 100 W钬激光手术系统。

四、手术方式

所有患者取截石位，连续硬膜外麻醉或者是全身麻醉。本组所有手术均由同一位主任医师完成。将钬激光专用手件直视下进入尿道，依次观察尿道、膀胱、前列腺、结石的数目及大小，注意膀胱有无肿瘤、憩室。对结石进行定位并瞄准，调整功率至40 W，击碎结石，并将碎石从尿道中冲出。将绿激光手件进入尿道，利用PVP光纤头部的红色瞄准光点定位操作，先由中叶开始汽化出一通道直至精阜，深度达前列腺包膜，然后汽化两侧叶，汽化时注意光纤距离前列腺组织约0.5 mm，需要单独动脉止血时光纤离开前列腺组织约2～3 mm 和(或)将激光功率降低至30 W，切除两侧叶，最后切除前列腺尖部。术后所有患者均留置三腔气囊导尿管。

五、观察指标

术中观察指标包括手术时间和出血量，术后观察血清电解质、血常规、术后置管时间、术后住院时间及并发症情况(如出血、排尿困难、尿失禁和尿路感染等)。出院后第6个月复查Qmax、IPSS、QOL评分、腹部X线平片。

六、统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

经尿道绿激光前列腺汽化术联合经尿道钬激光碎石术手术时间平均(116.9±45.8)min，其中绿激光手术用时平均(66.8±33.3)min，钬激光手术用时平均(51.0±20.0)min。术中出血量(68.6±23.7)ml。置管时间(2.6±0.8)d，术后住院时间(5.7±2.0)d。手术前后血红蛋白分别为(133.11±17.78)g/L和(131.78±43.72)g/L，手术前后血清钠分别为(142.23±2.92)mmol/L和(141.65±1.28)mmol/L，手术前后血红蛋白及血清钠的差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月随访，IPSS由术前(21.1±5.8)分下降至(4.2±2.1)分，Qmax由术前(7.5±3.3)ml/s上升为(21.1±2.1)ml/s，QOL评分由术前(5.0±1.2)分下降至(1.4±1.0)分，手术前后各指标比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后无严重并发症。有1例患者发生尿道感染，予以抗感染治疗，3 d后痊愈。术后6个月复查腹部X线平片，31例患者均未见膀胱残留结石。伤口愈合可，无尿失禁、排尿困难及再手术等并发症。

讨 论

无论是发达国家还是发展中国家，BPH都是一种常见病，其发病率随年龄的增长而增加。有文献报道，50岁的人群中有50%的患者被诊断为BPH，75岁时发病率>75%，80岁时可高达90%[1]。而随着年龄的增长，中、重度下尿路症状也随之增加，严重影响老龄患者的生活质量[2]。BPH导致膀胱出口梗阻，致使膀胱内残余尿增多，尿液中的晶体、细胞沉积形成结石。由于高龄患者多合并有内科疾病，临床上将年龄>70岁，且合并心、肺、脑等重要脏器一种或多种疾病的患者称为高龄高危患者。该类患者对麻醉、手术的耐受能力较差，且手术会加重原有疾病，甚至诱发潜在的疾病。以往研究显示，有12%～15%的高危患者因自身基础疾病而不能耐受手术，只能行膀胱造瘘术或采取内科保守治疗[3]，而Shah等[4]认为，对于BPH合并膀胱结石的患者，保守治疗、推迟手术都会明显影响以后手术的长期恢复。因此欧洲泌尿外科学会(EUA)指南推荐BPH合并膀胱结石患者接受手术治疗[5]。对于BPH合并膀胱结石，传统手术是经耻骨上切开膀胱，行膀胱结石取出术后行前列腺摘除术。该术式切口较大，出血量较多，难以在高龄高危患者中普及。经尿道前列腺电切术创伤小，术后住院时间明显缩短，目前已成为BPH治疗的“金标准”[6],但经尿道前列腺电切术术中会出现稀释性低钠血症，且在处理较大腺体时，由于其止血效果较弱，导致术中出血较多。

绿激光由532 nm的氖氩激光穿过KTP晶体后产生，绿激光具有以下优点：①光选择性：由于绿激光容易被氧合血红蛋白高度吸收，几乎不被水吸收，故止血效果良好，能够在不停用抗凝药物的情况下手术。②热选择性：绿激光穿透深度仅为0.8 mm，能够更精确细致地汽化组织。绿激光热传导效率低，不易损伤前列腺包膜、周边组织及神经。③安全性:绿激光在组织上汽化会形成1～2 mm的凝固层，其深度为经尿道前列腺电切术的1.5倍[7]，因此能有效地封堵血管，减少冲洗液的吸收。同时绿激光的冲洗液选用生理盐水，这两个优势能明显避免经尿道电切综合征的发生[8]，适用于高龄高危患者。目前我院使用的160 W绿激光，相比80 W绿激光其功率提高1倍，汽化效率也随之提高。根据刘萃龙等[9]的研究，对于相同体积的前列腺，160 W绿激光的手术时间明显短于80 W绿激光。

膀胱结石的治疗目前多采用经尿道腔内途径和经皮耻骨上途径[10]。对于直径>2 cm的结石或多发结石，多采用膀胱切开取石术，该手术能明显缩短术中时间，减少术中、术后并发症。同时在处理多发结石方面，膀胱切开取石术能够在直视下完成，降低了术后结石的残留率。而对于直径<2 cm的膀胱结石及单发结石，可选用经尿道钬激光碎石术和气压弹道碎石术。经尿道腔内碎石由于采用尿道作为入路，避免了膀胱切开手术的痛苦及风险。Chen等[11]研究发现，相对于气压弹道碎石术，经尿道钬激光碎石术手术时间较短，术后结石的复发率较低，这对于不能耐受长时间麻醉、手术的高龄高危患者来说至关重要。钬激光能够击碎各种成分的结石，同时，由于其穿透深度仅有0.5 mm，能够精细地对结石进行击碎，对于膀胱组织的损伤较少，因此逐渐成为经尿道腔内碎石的首选。

本研究中，平均手术时间仅为(116.9±45.8)min，术中出血量(68.6±23.7)ml,这主要是因为绿激光止血效果明显，出血较少，手术视野清晰，提高了术者的效率，因而缩短了手术时间。高龄高危患者由于自身基础疾病的原因，术前置管时间较长，尿道、前列腺充血明显。得益于绿激光对氧合血红蛋白的高效吸收，高龄高危患者术后平均置管时间仅为(2.6±0.8)d，平均术后住院时间(5.7±2.0)d。手术后第6个月Qmax、QOL评分及IPSS较术前均有明显改善，且差异均有统计学意义。说明患者术后膀胱出口梗阻、逼尿肌肌力有所改善。术后复查腹部X线平片，31例患者均未见膀胱结石残留。31例患者术后均未见严重并发症,均未发生输血、再次手术等并发症。1例尿道感染患者，予以抗感染治疗后痊愈。

综上所述，经尿道160 W高功率绿激光前列腺汽化术联合钬激光碎石术对于治疗BPH伴膀胱结石的高龄高危患者具有手术安全性高、手术时间短、术后置管及住院时间短等优点。在充分完善围手术期准备和严格控制内科疾病的前提下，该术式可作为高龄高危BPH合并<2 cm膀胱结石患者的首选手术方法。