双侧髌骨骨折1例

蔺文祥，李凌云，王振文，康 茜，张鹏飞，李自涛

髌骨是人体最大的籽骨。髌骨骨折是较常见的骨折，约占全身骨折总数的1%[1,2]，多见于青壮年。髌骨骨折可由直接暴力或间接暴力引起，其影响主要为伸膝装置连续性丧失及潜在的髌股关节不匹配所造成的损伤。损伤机制不同，形态学分类亦不相同，大多数是跌倒、高处坠落时，膝关节半屈曲位，股四头肌强力收缩牵拉所致，多为横行骨折。直接暴力多是由于膝关节屈曲，膝关节前方直接受力，髌骨受到直接压力，多导致粉碎骨折[3]。髌骨骨折多为单侧，双侧髌骨骨折罕见[4]。我部于2015年8月收治1例双侧髌骨骨折患者。

1 病例报告

患者男，20岁。2015年8月训练索降时从约2米高处坠落，双膝着地，疼痛剧烈，给予冷敷处理后卧床休息，未到医院就诊。2 d后仍觉疼痛严重，活动受限，就诊于地方医院，摄双侧膝关节正侧位片提示“右髌骨骨折”，建议手术治疗。患者遂到原武警8650部队医院，门诊以“右髌骨骨折”收住院。入院后查体，左膝关节肿胀疼痛较右侧为重，加拍左膝关节轴位摄片，提示左侧髌骨纵向骨折。更改入院诊断为：双侧髌骨骨折。

入院后完善术前准备，待患膝肿胀消退后，在硬膜外麻醉下行“右髌骨骨折切开复位内固定术，左髌骨骨折C形臂X线机透视下经皮复位钳复位拉力螺钉内固定术”。先取右髌骨横弧形切口，依次切开，暴露髌腱，见髌腱有损伤但未断裂，遂纵行切开髌腱，钝性分离，可见髌骨裂成4块(髌骨纵裂，内侧骨折块横裂，下内侧骨折块横裂)，剥离髌骨表面骨膜，显露骨折断端，清理骨折断端夹杂的血凝块、软组织等，复位钳夹持复位，透视见复位位置佳，以两横一纵3枚克氏针固定，再次透视确认位置佳，以3枚空心拉力螺钉固定，再次透视确认位置佳，右膝关节活动佳。清洗切口，缝合纵行劈开的髌腱，关闭切口。考虑髌腱未断裂，伸膝装置连续性存在，未行张力带钢丝固定。左侧髌骨术前X线片可见多条纵向裂纹，关节面平整，无明显移位，按术前计划未行切开，两大号点式复位钳经皮夹持髌骨，透视见无移位，克氏针固定后经皮两枚拉力螺钉横行固定。

图1 双侧髌骨骨折患者术前双膝正侧位及左髌骨轴位X线片(男，20岁)

图2 双侧髌骨骨折患者术后双膝正侧位X线片(男，20岁)

术后抬高患肢，2 d后开始应用CPM机行膝关节屈伸练习，后加强患肢主动功能锻炼[5]，定期复查，见髌骨愈合，于2016-04行拉力螺钉取出术，痊愈归队后正常参加军事训练，随访3年，患者双膝功能恢复良好，无明显不适。

2 讨 论

髌骨骨折为临床常见病，大多数在膝关节正侧位平片结合外伤史均可明确诊断。但该例患者左髌骨骨折的漏诊提醒我们注意：(1)查体一定要详细，尤其是遇到影像学资料与患者症状不符时，一定要深究原因，最大可能减少漏诊；(2)多数医师将膝关节正侧位平片作为常规，但遇到纵行骨折等少数骨折类型时极易漏诊，建议高度怀疑骨折而膝关节正

侧位X线平片又不支持时，一定要加作髌骨轴位片，必要时行CT检查。

髌骨骨折手术最常用张力带钢丝固定，但作为纵行骨折或粉碎骨折但移位不明显且伸膝装置连续性存在的患者，拉力螺钉固定可以提供足够的力量，且二次取出时损伤小[6]。我们应遵循个性化治疗的原则，不必要使用张力带钢丝。本例患者术后未使用外固定，且早期功能锻炼，稍晚下地负重，也达到了预期治疗效果。

术中尽量避免加重伸膝装置的损伤，本例右侧髌骨骨折，术中见伸膝装置轻微损伤，术中纵行切开髌腱，虽然可能造成术野狭小，复位困难，但借助C形臂X线机术中透视可保证关节面的平整，复位效果及术后恢复效果均满意。

综上所述，在部队训练中应加强对官兵有关训练伤防护的健康教育，科学施训、组训，预防及减少诸如髌骨骨折等训练伤的发生。作为医务人员，在临床诊疗过程中，应详细查体，细询病史，多方综合考量，防止漏诊的发生。手术应本着个性化、微创化原则，最大限度减少手术带来的二次损伤，促进患者的康复，最大限度地恢复功能。