左足原发NK/T细胞淋巴瘤1例

杨 洋，黄毓东，南祖峰，闫志伟，林志春

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤(extra nodal NK/T-cell lymphoma，nasal type, ENKTL)是一种十分罕见的恶性疾病，其发病率在亚洲尤其在中国相对较高[1]。ENKTL为侵袭性淋巴瘤，通常累及鼻腔，罕见于皮肤、胃肠道、睾丸等。肿瘤细胞表现为NK细胞或T细胞表型[2]。笔者报道1例原发性NK/T细胞淋巴瘤(结外鼻型ⅢE期)，通过回顾本例的MRI及PET-CT的影像学特点并复习相关文献，以进一步提高对该病的认识。

1 病例报告

1.1 一般情况 患者男，33岁，因“发现左足肿物伴红肿1个月”于2014-11-21入院。现病史：患者自诉于1个月前局部摩擦后发现左足部内踝附近皮下有一肿物，大小约1.5 cm×1.0 cm，质韧，边界不清，活动度可，表面尚光滑，轻度触痛，皮温无明显增高，无明显波动感，局部皮肤无明显红肿，左踝关节无明显活动受限，无寒战、发热，左下肢未触及明显肿大淋巴结，未予治疗。近1个月来肿物逐渐增大，大小约3 cm×2 cm，伴局部皮肤红肿、皲裂，有少量淡黄色渗液。血常规无异常。诊疗经过：入院后给予克林霉素抗感染治疗，患者左足肿物红肿减轻，肿物大小无明显变化。于2014-12-05在全麻下行左下肢肿物切除、植皮术及躯干取皮术。病理诊断为结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，2015-03 MRI平扫显示左小腿中下段皮下可见条片状异常信号影，边界模糊，结合2015-04 PET-CT检查显示左侧小腿外侧皮下及邻近肌肉组织内可见条状高代谢灶，双侧鼻甲及鼻腔内未见累及，遂行化疗治疗，出院后行随诊复查，于2016年10月复查PET-CT显示全身多处转移，2个月后死亡。

1.2 影像学表现

1.2.1 MRI平扫 2015-03-05 MRI平扫显示左侧小腿外侧中下段皮下可见条片状异常信号影，边界欠清，大小范围约为1.72 cm×1.40 cm，SPAIR呈稍高信号，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，DWI呈稍高信号，ADC呈稍低信号(图1)。

图1 原发NK/T细胞淋巴瘤左侧小腿MRI平扫

1.2.2 PET-CT 2015-04-09 PET-CT显示左侧小腿外侧皮下及邻近肌肉组织内可见条状高代谢灶，双侧鼻甲及鼻腔内未见确切占位性病变，放射性分布未见异常增高(图2A)。

2016-10-11 PET-CT显示左侧小腿外侧皮下及邻近肌肉组织内条状高代谢灶，较前明显减小。鼻腔部、喉部多发高代谢结节、双下肢多发高代谢灶、腹腔内高代谢淋巴结、全身肌皮下软组织及肌肉组织多发高代谢灶，双肾多发高代谢结节及肿块，以上考虑恶性淋巴瘤复发(图2B)。

图2 原发NK/T细胞淋巴瘤左侧小腿PET-CT检查

1.3 手术与病理 术中左踝关节附近可见一类圆形肿物，大小约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，伴局部红肿、破溃，活动欠佳，无明显波动感。沿左踝肿物边界1 cm做一直径5 cm圆形切口，逐层切开皮肤、皮下组织，见肿物基底与部分肌肉粘连，将供应肿物的血管结扎后切断，将肿物连同部分肌肉完整切除，检查术区未见活动性出血，予以蒸馏水冲洗术区。术后给予抗感染治疗，切口按时换药，患者切口愈合良好。

免疫组化染色：CD20(-)、CD79a(-)、CD3(弱+)、Cd45ro(-)、CD56(+)、ALK(-)、TIA-1(+)、Ki-67(+80%-90%)、CD4(+)、CD8(个别细胞+)、S-100(-)、CD1a(-)、LCA(-)、Vimentin(+)。(图3)

诊断：NK/T细胞淋巴瘤(结外鼻型ⅢE期)。

图3 组织病理学结果显示淋巴瘤细胞具有侵袭性，组织结构杂乱(HE，×100)

2 讨 论

ENKTL为侵袭性非霍奇金淋巴瘤，起源于NK细胞型或NK样T细胞型，其主要的临床特征表现为鼻腔肿物或鼻腔结构破坏，偶见累及上颌窦或腭裂。其组织学特点为肿瘤细胞弥漫分布并围绕血管和破坏血管的生长模式，导致组织的溃疡和坏死，临床表现为坏死组织继发感染，病灶中可见弥漫性坏死灶，易被误诊为蜂窝织炎。

2.1 影像特征 绝大多数ENKTL病例主要累及鼻腔、鼻咽等结外部位，在鼻腔、鼻咽局部可形成隆起性占位性病变，向紧邻及远处浸润性播散。MRI对软组织形态显示清晰，对鼻型结外NK/T细胞淋巴瘤临床疾病分期有所帮助。据文献[3]报道,ENKTL可以分为3种类型:(1)原发鼻腔、上呼吸道型。最常见，大多呈浸润性占位病变并逐渐增大，MRI显示具有不规则的软组织占位性病变，大多边界比较清晰。MRI: T1WI为略高或等信号(与肌肉对比)， T2WI为稍高信号(介于鼻窦黏膜和肌肉之间)，增强扫描为轻到中度强化。随着疾病发展，病灶逐渐扩大并向周围组织呈浸润性、侵蚀性生长，可破坏骨质，并在副鼻窦及眼眶等部位形成占位性病变，同时鼻窦黏膜形态增厚。(2)原发皮肤型。较为罕见，多数ENKTL晚期可发生皮肤受累。MRI：T1WI为低或等信号(与肌肉对比)，T2WI为低、等或略高信号(与肌肉相对比)，MRI增强扫描均为轻到中度延迟强化[4]。由于ENKTL瘤细胞围绕血管生长并破坏血管，在皮肤表面可表现为蜂窝织炎[5]，与邻近肌肉组织分界欠清晰，沿血管走行。(3)原发于胃肠道、肺部、脾脏、中枢神经系统等部位。胃肠道ENKTL相对于鼻源ENKTL更为罕见，但其侵袭性更强，复发率更高[6]，临床上易被误诊为克罗恩病，影像学表现不具有特异性，很难与炎性肠病及肠结核等疾病相鉴别[7]。

2.2 鉴别诊断 皮肤原发结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤需要与滑膜肉瘤、骨肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、腺泡样软组织肉瘤相鉴别。(1)滑膜肉瘤多发于15～ 40岁青壮年，多位于大关节周围，也可发生于肌肉等无滑膜组织的部位。1/2病例周边可有无定形钙化，病灶信号多不均匀，出血及坏死或囊变较常见，T1WI上可有高信号出血灶，T2WI呈低信号、稍高信号和明显的高信号，即“三重信号征”[8]。结节状稍高信号呈大小近似的“鹅卵石”状形态，其间存在“网隔”状低信号间隔。(2)恶性纤维组织细胞瘤的典型影像学表现为，软组织肿块为分叶状，T1WI呈中等信号，T2WI呈不均匀高信号，增强扫描实质部分明显强化；肿瘤内可发生囊变、出血，肿瘤内纤维成分较多时T2WI呈不规则低信号。(3)黏液样脂肪肉瘤MRI的T1WI多为低信号，T2WI多为高信号，在CT上表现为低密度影，边界清晰[9]。(4)腺泡样软组织肉瘤的特征性影像表现为，MRI扫描肿瘤内部可见大量血管流空信号，T1WI、T2WI均呈高信号，增强后可见明显强化[10]。

本例ENKTL原发于左足，有皮下包块形成，伴有局部皮肤红肿、皲裂，并有少量淡黄色渗液，容易误诊为软组织蜂窝织炎等病变。MRI提示肿物较为表浅，沿血管走行，与肌肉组织分界欠清晰，实验室检查可以发现该患者血常规白细胞及中性粒细胞百分比无增高，抗生素治疗无效，不支持软组织炎性反应诊断。ENKTL发病率低，临床表现多样，早期影像学检查对疾病治疗十分重要，但又很容易出现误诊、漏诊的情况。早期明确诊断主要依赖于活检后病理检测，ENKTL为侵袭性淋巴瘤，它的组织学特征表现为异型淋巴细胞弥漫性浸润，伴有血管中心浸润性生长和显著的坏死，MRI检查可揭示肿物的内部形态和信号特点有助于病变的术前诊断， PET-CT检查把病灶的代谢功能和结构显像结合起来，由于瘤细胞增殖活跃，适宜用代谢性功能显像的方法来进行检测[11]。很多部位的原发ENKTL对常规的化疗药物不敏感，远处转移和复发率高，故5年生存率极低[12]。发于鼻外的NK/T细胞淋巴瘤比原发于鼻腔的NK/T细胞淋巴瘤侵袭性更高，预后更差，局部放疗对提高生存率有一定效果[13]。ENKTL的影像学表现有一定特点，综合应用多种影像学检查方法，有助于ENKTL的术前诊断和临床分期。