亚甲蓝染色标记保留淋巴管腹膜后精索静脉高位结扎术15例

郑孝东，陈文军，吴 平，赵 航

精索静脉曲张是男性青年的常见病，也是部队执勤战士的多发病。因患侧阴囊的坠胀不适，常影响战士的执勤与训练，严重者会引起不育症[1]。我院2017-01至2018-01采用亚甲蓝染色标记精索淋巴管，并行保留淋巴管的腹膜后精索静脉高位结扎术治疗左侧精索静脉曲张15例，术后效果良好。

1 临床资料

1.1 一般资料 15例均为武警执勤战士，年龄18～28岁，平均22.4岁。所有患者均有左侧阴囊坠胀不适，查体符合左侧精索静脉曲张Ⅲ度，均经彩色多普勒超声明确诊断且排除继发性精索静脉曲张，术前均行精液常规检查。

1.2 方法 麻醉成功后左阴囊前侧7号针头经皮穿刺至睾丸鞘膜腔内，注入亚甲蓝注射液1 ml。5 min后在髂前上棘内侧三横指，自内环向外上方取平行于腹股沟韧带小切口长2～3 cm，切开皮肤及皮下组织，剪开腹外斜肌键膜，撑开肌层，将腹膜反折推向内上方后暴露精索血管，剪开精索内筋膜。可见被亚甲蓝染色的淋巴管及扩张的精索静脉，静脉1～3支不等，淋巴管更细，染色深，容易分辨(图1)。游离精索静脉，剔除保留深染的淋巴管及精索内动脉，将静脉钳夹切断并双重结扎。若术中无法辨别精索内动脉，则提起精索血管确认无输精管后集束钳夹切断并双重结扎精索血管两断端，逐层缝合手术切口。

图1 精素静脉曲张患者被亚甲蓝染色的淋巴管

1.3 观察指标 收集相关数据，对术前及术后3个月精液质量进行分析对比。

1.5 结果 15例均成功施行了保留淋巴管的精索静脉高位结扎术。手术时间18～32 min，平均26.1 min。无阴囊水肿及鞘膜积液，无阴囊疼痛，无阴囊色素沉着，无其他明显并发症。术后3个月所有患者行门诊随访，阴囊坠胀不适均明显好转。随访时行精液检查，与术前对比有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 精索静脉曲张术前及术后精液变化情况比较

2 讨 论

精索静脉曲张是部队青年官兵的常见病，Ⅰ度及Ⅱ度精索静脉曲张，可穿弹力内裤进行干预防治[2]，对病情较重症状明显的Ⅲ度患者，外科手术是治疗原发性精索静脉曲张的有效方法。精索内静脉在内环处常汇合为1～2支静脉与精索内动脉伴行进入腹膜后。经腹膜后精索静脉高位结扎术可以准确结扎静脉，减少经腹股沟途径漏扎分支、误伤精索内动脉及输精管等风险。此手术操作简单，手术切口小，且手术不经过腹腔，并发症少，适合在部队基层医院开展。

睾丸和附睾的淋巴回流形成深浅两丛。浅淋巴管丛位于睾丸内鞘膜脏层的内面，深丛位于睾丸和附睾实质内，集成4～6条淋巴管，在精索内与血管伴行，通过腹股沟管进入腹膜后间隙，上升进入肾动脉发起平面的主动脉旁淋巴结和主动脉前淋巴结[3]。由于精索淋巴管纤细，且紧邻精索静脉，常难以辨别区分，导致术中损伤或一并被结扎，引起术后淋巴回流不畅，导致阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、阴囊疼痛等并发症[4]。而且阻断淋巴回流，会影响精子活力、精子密度及精子形态[5]。

Goldstein等[6]1992年首次报道，在28名青少年精索静脉曲张Palomo术前实施亚甲蓝染色辨别主要精索淋巴管，可以防止术后睾丸鞘膜积液及阴囊疼痛等并发症。为系统评价活性蓝淋巴管染色在精索静脉结扎术中的作用，鲁骋洲等将5个随机对照试验纳入系统评价，共计352个病例，随访6个月～2年，结果显示活性蓝染色可以显示淋巴管并给予保护，虽然对精索静脉曲张复发无明显作用，但却降低了术后睾丸鞘膜积液的发生，且经济、安全。 丁强红等[7]报道120例精索静脉高位结扎术，术中将1%亚甲蓝2 ml注入睾丸鞘膜腔内，术后精液异常的明显改善，提示保留淋巴管的精索静脉高位结扎术可防止术后鞘膜积液的发生，同时可以明显改善精液质量。刘颖等[8]也报道了经阴囊穿刺亚甲蓝染色淋巴管行保留淋巴管的精索静脉高位结扎术，术中清晰染色了淋巴管，减少了术后鞘膜积液并发症的发生。

传统的腹膜后精索静脉高位结扎术无需特殊设备，适合部队基层医院开展，但因精索淋巴管的颜色与周围组织难以区分，且管腔细小，肉眼难以分辨，极易导致损伤，甚至误扎。腔镜对精索血管和淋巴管有更高的分辨率，术中导致淋巴管损伤的可能性要小于传统的腹膜后精索静脉高位结扎术，但仍存在精索淋巴管损伤的可能性。多数部队基层医院因条件限制无法开展腔镜手术，这对术中精确辨别淋巴管提出了更高要求。经阴囊穿刺睾丸鞘膜腔内注射亚甲蓝染色淋巴管，术中能清晰显示淋巴管，与传统的腹膜后手术或腔镜手术相比，对淋巴管更易辨别，减少了术中对淋巴管的损伤，降低了术后鞘膜积液及阴囊水肿并发症的发生率，是简单有效的方法。但本组病例较少，缺少对照研究，且随访时间不长，还需进一步扩大样本进行长期随访和对照研究。