1例PICC穿刺点周围重度过敏性皮炎病人的中西医结合护理

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)现已广泛应用于肿瘤病人及长期肠外营养支持者，减少了刺激性药物的外渗，提高了护理人员的工作效率，是静脉输液安全、可靠的通道。但PICC病人可能会发生一些并发症，如静脉炎、导管堵塞、感染、过敏性皮炎等[1]。郭素萍等[2]研究发现，进行精细化护理干预后，过敏性皮炎的发生率仍高达22.7%。PICC病人皮肤变态反应主要发生在导管周围的敷贴接触皮肤部位，造成病人皮肤过敏的原因有很多，可能与病人的年龄、性别、过敏体质、PICC导管材质、不同贴膜、各种消毒剂的应用及护理人员的不规范操作等有关[3]。一旦发生PICC过敏性皮炎，应早期干预，若不重视或处理不当，严重者可导致局部或全身感染，甚至增加拔管率[4]。我科于2018年11月22日收治1例PICC穿刺处皮肤并发重度过敏性皮炎的病人，通过中西医结合护理，取得满意的护理效果。现报道如下。

1 病例介绍

病人，男，65岁，因胃癌术后4个月于2018年11月22日入院。既往史：2018年7月16日行胃癌根治术(胃大部切除伴胃十二指肠吻合术)，术后1个月开始化疗。病人入院时意识清醒，情绪紧张，右上臂带入巴德公司生产的末端瓣膜式耐高压注射型PICC管1根，外露0 cm；置管日期：2018年7月28日；置管过程顺利，导管尖端位于第七胸椎水平。实验室检查：前清蛋白160 mg/L，血小板75×109/L。11月19日，病人PICC穿刺处周围皮肤出现痒感，不影响日常活动及睡眠，贴膜范围内皮肤发红，面积约3 cm×2 cm，未见皮疹出现，PICC门诊予局部换药(乙醇+碘伏)，外贴3M透明敷料。11月22日，病人主诉穿刺处周围皮肤瘙痒剧烈，夜不能寐，查看穿刺处情况，发现穿刺点周围皮肤有11 cm×12 cm片状红斑，伴有皮疹、渗出，有一处糜烂点，约0.5 cm×1.0 cm。依据过敏性皮炎分级诊断标准(即皮肤出现水疱、糜烂、渗出、面积在10 cm×10 cm以上，瘙痒难忍、挠抓后发红面积增大)诊断为重度过敏性皮炎[4]。

2 原因分析

2.1 病人PICC维护依从性差

病人入院前自觉有轻微瘙痒感，没有及时到医院处理，未予重视。正常情况下PICC留置期间应7 d维护1次，如有渗血、渗液等特殊情况，应及时换药处理，而该病人未定时维护，查看维护本,前2次维护时间间隔分别为8 d、10 d。

2.2 药物因素

病人在接受化疗后皮肤敏感性增加，易出现皮肤变态反应[5]。有研究报道，奥沙利铂变态反应发生的中位疗程数是第6周期[6]，病人本次为化疗第6周期，用药过程中要加强观察。

2.3 季节因素

温度对PICC置管后皮肤过敏也有影响，高温天气汗液分泌增多且积聚于敷贴下，皮肤受到刺激后易发生红肿、瘙痒[7]，该病人发生皮肤过敏时正值冬季，病人皮肤干燥，皮屑增多，贴膜周围出现灰垢，也易引发皮肤过敏。

2.4 体质与活动因素

病人65岁，皮肤角质层变薄，抵抗力弱，容易出现变态反应。病人术后化疗期间神疲乏力、气短懒言、面色萎黄、唇甲色淡、舌淡脉弱，属于气血亏虚型，体质指数为17.6 kg/m2，偏瘦型身材。活动后容易出虚汗，且男性汗腺比女性发达，更易出汗[8]，当汗液积聚在贴膜下，不易散发时，也容易刺激皮肤。

2.5 其他因素

病人发病前摄入鱼、虾、蟹类食物较多，容易致敏；病人使用的3M透明敷贴粘贴牢固，几乎无吸收性，在出汗比较多的情况下，贴膜下易潮湿，滋生细菌，容易导致皮炎的发生。另外，我院PICC门诊周一到周五是由不同科室的静脉治疗护士进行维护，操作手法上可能有差异性。

3 护理

3.1 皮肤护理

11月22日，病人主诉贴膜下皮肤瘙痒剧烈，伴大量红色丘疹及渗出，夜间睡眠2～3 h，护理人员立即予180°撕除贴膜、生理盐水清洁、碘伏消毒皮肤，待干后予尤卓尔软膏外涂，避开穿刺点周围1 cm，30 min后用生理盐水擦拭药膏，待干后贴水胶体敷料固定导管，尤卓尔具有抗感染、抗过敏、减少渗出和缓解皮肤瘙痒的功效[9]。11月23日，病人仍感局部瘙痒不适，仍有大量红色丘疹及渗出，夜间睡眠约3 h，再次予PICC换药，消毒方法同前，仍使用尤卓尔软膏外涂，待干后外贴薄型泡沫敷料。11月24日，病人主诉瘙痒好转，夜间睡眠5～6 h。11月27日，PICC换药1次，红疹较前消退，色泽变暗，无瘙痒，再次换药，方法同前。12月1日，红疹大部分消退，无瘙痒，常规消毒，予3M皮肤保护剂及3M透明敷料保护。12月8日，皮疹痊愈。

3.2 规范维护

3.2.1 规范操作并合理选择敷贴

我院制定了门诊PICC维护护士准入标准。参与维护的护士必须经过规范化的培训与考核，操作中严格遵守无菌原则，保障病人的安全，减少PICC并发症的发生。PICC静脉治疗组规范操作流程，同质化培训全院的护理人员，并进行质量督查。针对病人穿刺点的皮肤情况，选择合适的敷贴固定。爱立敷敷料作为一种新型的泡沫敷料, 皮肤接触层有孔, 黏稠渗液易被吸收，高度吸水的中间层可通过其微结构吸收并保留液体，敷料的透气外层可使过多的液体蒸发，具有低敏感性、柔软舒适、不易刺激皮肤的优点。吴慧群等[10]研究显示，爱立敷薄型泡沫敷料用于PICC导管相关性皮肤过敏的效果显著且优于纱布覆盖法。薄型泡沫敷料与水胶体敷料相比，其具有更低的致敏性和更合适的黏性，在更换敷贴时，可减轻病人痛苦，有利于保护皮肤，水胶体敷料在撕除后，会残留水胶体，而薄型泡沫敷料撕除后零残留，可减少对皮肤的刺激。

3.2.2 提高病人维护的依从性

针对此例病人，我科制定了PICC自我观察宣教图，以图片形式让病人更直观地了解到出现异常情况时应及时处理。同时，门诊统计PICC维护依从性较差病人的信息，如距离上次维护超过7 d，护理人员以电话、微信、短信的方式通知病人及时维护，否则易出现并发症，影响后续治疗。

3.3 中医适宜技术干预

护理人员每日耐心倾听病人主诉，针对病人提出的问题及时予以处理，并做好解释。向病人讲解成功案例，增强病人治愈的信心，指导其转移注意力，缓解紧张、焦虑情绪。过敏性皮炎发展到重度时，瘙痒剧烈，影响病人睡眠休息，导致生活质量严重下降，甚至影响治疗的进程。《黄帝内经》：“耳者，宗脉之所聚也”。现代全息生物理论认为，耳穴是机体信息的反应点和控制点[11]。王不留行籽耳穴贴压刺激耳部穴位，通过经络传导，能安神助眠，缓解焦虑情绪，取穴：心、神门、皮质下。每次每穴按压10次，每日3餐后及睡前分别按压1次。每隔3 d更换另一侧耳郭，双耳交替。皮质下穴是调节大脑皮质功能的要穴，具有升清利窍、益心安神、舒经行血、健脾益肾等作用。神门穴是镇静安神的要穴，能宁心安神。心穴藏神，主血脉，心气充沛则宁心安神，血液充盈则调和营血、脉道通畅。同时指导家属陪护，多与病人交流。

3.4 健康宣教

3.4.1 辨证施膳、饮食调护

张蕴宇[12]研究显示，饮食干预对过敏性皮炎的治疗效果显著。制定科学性、针对性的饮食指导方案，向病人及其家属解释日常饮食和过敏性皮炎之间的关系，详细告知食疗对疾病治疗效果和康复效果的促进作用，提高病人治疗依从性。病人皮疹色红，瘙痒明显，皮疹表面有渗液，皮红，舌红，苔黄腻，脉滑数，根据病人皮疹及舌苔脉象，中医辨证分型属湿热型[13]，治法：清热凉血，解毒利湿。辨证施护：清热祛湿，内调外治，另外需病人的配合，树立治疗信心。指导其每日引用鱼腥草茶，清热、解毒。干品鱼腥草60 g浸泡2 h后，煎煮沸，取汁，代茶频饮，鱼腥草含挥发性成分，不宜久煎。指导病人早晚食用薏米粥，薏苡仁、粳米各50 g，分别用清水浸泡洗净，放入锅中加水适量，先用大火烧沸后，改小火煮至熟烂、稠厚即可，起到除湿的功效。通过调整机体的体质，消除湿热型皮疹，减轻瘙痒症状，恢复皮肤健康。鼓励病人平时多饮水，每日饮水量2 000 mL以上，促进有害物质尽快排出。针对本例病人为胃癌化疗后本虚体质，指导病人平时进食大枣、桂圆、山药等益气补血之品，同时注意营养均衡，避免辛辣、油炸等刺激性食物，避免吸烟、饮酒，多食蔬菜、水果等维生素丰富的食物，增强机体免疫力。

3.4.2 活动指导

指导病人在温湿度适宜的环境下进行适当的运动，劳逸结合，避免剧烈运动，引起出汗过多。病人住院期间发放八段锦运动手册和视频，护士带领病人进行八段锦运动，每天总锻炼时间约45 min，每周运动3～5次，项目包括热身运动(5～10 min)、八段锦锻炼(30 min，完成2遍八段锦整套动作，休息约3 min)、整理运动(5～10 min)。八段锦属于中小强度运动，动作柔和、缓慢，可疏通经络、畅通气血；松紧结合，动静相兼[14]，有助于平衡阴阳；神与形合，气寓其中，能达到强身健体的功效[15]，病人出院后根据视频进行居家运动，根据身体耐受性调整运动强度，八段锦可以理三焦、清心火、调脾胃、固肾腰、百病消，从而增强病人体质。

4 小结

通过对本例病人合理换药，局部涂抹尤卓尔软膏，外用薄型泡沫敷料固定，联合中医护理及饮食调理，5 d后，病人瘙痒症状消失，14 d后皮疹消失，皮肤恢复正常。PICC过敏性皮炎重在预防，在今后工作中，护士应加强病人的宣教，必要时给予个体化指导，提高病人PICC维护依从性，同时也要提高护理人员的业务水平，能够及早发现并发症，及时、正确地解决问题，降低PICC并发症的发生率，延长导管使用寿命。