1例经皮经胃逆行内镜下肌切开术治疗食管上段痉挛性狭窄病人的护理

食管上段痉挛性狭窄为消化系统罕见病，可表现为吞咽困难、吞咽疼痛、反酸、体重下降等。目前国内外多采用内镜下扩张术或注射肉毒素治疗，但治疗效果欠佳，容易复发。经口隧道内镜下肌切开术(per-oral endoscopic myotomy,POEM)是一种治疗食管痉挛性疾病的新方法，其疗效与腹腔镜Heller肌切开术(laparoscopic heller myotomy,LHM)类似[1-4]，但相关报道较少，尤其是在靠近食管入口的食管上段痉挛方面的报道甚少。2017年7月，我院消化内科收治1例食管上段痉挛性狭窄伴消瘦的病人，该病人曾行扩张治疗无效，且由于痉挛部位自食管入口起，无法经口建立隧道进行手术，故我院消化内科多次组织多学科讨论(MDT)，最终制定了内镜手术方案：先行胃造瘘术并予肠内营养改善病人营养状况后，再通过腹部造瘘口，行经皮经胃逆行内镜下肌切开术(percutaneous transgastric endoscopic myotomy,PTEM)治疗。2017年11月28日，我院内镜中心成功完成该例病人的PTEM术，术后经过精心护理，病人康复出院，术后随访显示病人临床症状和食管上段狭窄程度明显改善。现将护理经验总结如下。

1 病例介绍

病人，女，46岁，因“反复吞咽疼痛、吞咽困难3年”入院。病人2014年开始无明显诱因出现吞咽困难伴疼痛，进食硬质粗糙食物时尤甚，间断反酸、胃灼热，偶有咳嗽、腹痛、腹胀。2015年于我院门诊行胃镜检查，显示食管狭窄伴黏膜撕裂，对症治疗后，病人症状仍反复发作。食管测压检查显示胃-食管结合部及食管运动功能大致正常，食管上括约肌静息压稍高，未予治疗。2016年外院螺旋CT扫描(PET-CT)检查示食管全层未见恶性肿瘤征象，左上肺尖后段良性小结节，双肺尖少许陈旧性炎症，给予输液治疗后病人症状未见明显好转。2014年发病至2017年入院期间，病人进食量明显减少，体重下降约5 kg，体质指数(BMI)14.38 kg/m2，伴间断咳嗽，咳少量白色黏痰。2017年7月13日入院后行上消化道造影，食管胃幽门测压提示食管狭窄(管腔6 mm)，胃镜检查提示食管上段痉挛，距离门齿15～24 cm处食管痉挛狭窄。经多学科讨论后认为，病人无法行常规POEM术，病人体质消瘦，吞咽困难及疼痛明显，可先行胃造瘘术，改善病人营养及一般状况后，再经造瘘口逆行行食管括约肌切开术，术后不影响吞咽功能。病人入院后给予抗感染、胃造瘘术、肠内营养、饮食及胃造瘘自我护理指导，2017年7月30日出院。改善营养状况及一般情况后，2017年11月21日以“食管痉挛性狭窄胃造瘘术后”再次收入我科，完善相关检查后，于2017年11月28日在全身麻醉下行PTEM。

2 手术操作

2.1 器械准备

内镜主机、光源、监视器、副送水胃镜、透明帽、内镜注射针、标刀、热止血钳、止血夹、高频电切刀、二氧化碳(CO2)灌注泵及其配套水瓶(装适量灭菌注射用水)、副送水泵及其配套送水管和送水瓶(装适量灭菌注射用水)、萨式扩张管、口垫、现配现用的黏膜下注射液(亚甲蓝生理盐水)。

2.2 操作步骤

①麻醉：病人取仰卧位，给予气管内麻醉；②确认病变：经口进镜确认食管痉挛狭窄段为距门齿15～24 cm处；③建立经皮进镜口：取出原胃造瘘管，在原胃造瘘口位置建立一个约1 cm的横向切口，用萨式管一次性扩张，建立有效的经皮胃进镜通道；④建立黏膜下隧道：将内镜透明帽经经皮胃进镜口进镜至胃，再经胃从贲门口逆行进入食管腔，在距食管狭窄段下端下方5 cm处黏膜下注射亚甲蓝生理盐水，用标刀纵行于黏膜开窗，约2 cm，潜行分离黏膜下层，逐步建立黏膜下隧道至环咽肌上方1 cm处，隧道长13 cm；⑤环形肌切开：采用标刀在隧道内纵行切开环形肌及长11 cm的纵行肌；⑥金属夹关闭黏膜层切口[5]；⑦进行腹部胃造瘘口处理。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前营养管理

研究显示：营养不良是病人手术的风险因素，必要时应给予病人术前营养支持治疗[6]。该病人体型消瘦，体质指数为14.38 kg/m2，存在营养不良，为减轻或避免营养不良对手术及术后的影响，经多学科病例讨论后，决定首先为病人留置胃造瘘管，并指导病人胃造瘘管的自我护理及使用注意事项。为提高病人肠道适应能力，先由百普力500 mL/d、20 mL/h开始经胃造瘘泵入，确认病人未出现腹泻、腹胀等症状后逐渐增加至1 000 mL/d、100 mL/h泵入；病人仍可进食流质饮食，因此给予口服安素粉营养补充，食用原则为由少到多、由稀到浓，逐渐从10 g安素粉+200 mL温开水每日3次增加至60 g安素粉+200 mL温开水每日3次，注意根据流质饮食的进食量适量增减安素粉的量。2017年7月30日出院时，病人营养状况改善，体重增加，2017年11月21日再次入院，拟行PTEM术。

3.1.2 上呼吸道感染管理

病人初次入院后，有咳嗽、咳痰症状。文献报道，POEM术后肺部感染发生率为20%[7]。为避免病人在术后发生肺部感染，护理人员积极指导病人深呼吸及有效咳嗽、排痰，并遵医嘱予抗感染、化痰、止咳治疗；2017年7月30日出院后，继续给予病人止咳、化痰治疗，直至PTEM术前，病人肺部无炎症，且无咳嗽、咳痰等症状。

3.1.3 心理护理

病人长期吞咽困难伴疼痛，造成体重下降，影响病人生活质量；病人手术前行扩张治疗，效果不佳；加之病人对手术缺乏认识，存在对手术相关并发症的担忧[8]、紧张和焦虑情绪，睡眠差。因此，护理人员加强与病人及家属的沟通，在了解病人心理状态的前提下，详细向病人讲解了PTEM手术的目的、意义、优势、手术操作过程、具体操作方法和可能出现的风险，缓解了病人的紧张、焦虑状态，配合使用镇静催眠药物改善了病人睡眠。

3.1.4 完善术前相关检查

完成心电图、胸部X线片、CT、出血凝血、上消化道造影及食管测压等检查，排除手术禁忌证。

3.2 术中护理

3.2.1 病人准备

正确核查病人身份，引导病人进入手术室，手术护士再次耐心、详细地向其解释PTEM手术目的、优势及操作方法,缓解病人紧张、焦虑心理,使其放松身心并增加对手术的信心。协助病人解松衣领、腰带,取仰卧位，调整枕头高度，注意保护受压部位及保暖，再次确认静脉通道的有效性，协助麻醉医生实施气管内插管麻醉及心电监护，给病人带上口垫,以防止病人牙齿刮伤内镜。

3.2.2 术中配合[9-10]

手术由2名护士分别负责台下巡回及台上手术配合工作。巡回护士负责安装、调试内镜(确保图像及注气、注水功能正常运作)、严密观察病人情况、传递及清洁器械等；器械护士需具备较强的无菌观念及丰富的配合经验，传递及使用手术器械要精准、及时、熟练，与医生配合、沟通默契。①确认病变：开启CO2注气功能，协助医生经口进镜确认食管痉挛狭窄段为距门齿15～24 cm，确认不能按照正常的经口内镜肌切开术对该病人进行手术。②建立经皮进镜口：协助医生取出原胃造瘘管；将手术刀递给医生，在原胃造瘘口位置横向切开约1.0 cm的切口，配合医生进行造瘘口扩张，建立有效的经皮胃进镜通道。③清洗胃及食管腔：内镜前端安装透明帽，必要时以防水胶布固定，涂以适量润滑油；经经皮胃进镜口进镜至胃，经胃至贲门口逆行进入食管腔，协助术者用无菌生理盐水充分冲洗及吸净食管及胃内残留物。④建立黏膜下隧道：包括黏膜下注射、开窗及分离黏膜下层。黏膜下注射时使用已配好的注射液排空注射针，以防将空气注射到黏膜下；配合术者送入注射针，遵医嘱在距食管狭窄段下端下方5 cm处黏膜下注射亚甲蓝生理盐水，并协助确认液体到达黏膜下层(注射阻力不大且出现浅蓝色隆起)，在取出注射针时注意先将针芯退至外套管内，以防划伤活检孔道，传送注射针过程中应避免其弯折。开窗时用标刀配合医生在注射点纵向切开食管黏膜层约2 cm，显露黏膜下层，建立隧道开口。分离黏膜下层：协助操作者用标刀沿固有肌层表面分离黏膜下层，边分离边将已配好的注射液(亚甲蓝生理盐水)注入黏膜下层，逐步建立黏膜下隧道至环咽肌上方1 cm、长13 cm的隧道，注意观察标刀电切后是否有组织残留在电极上，如有应清除干净标刀电极上的组织后再次送入，以避免影响电切效果。⑤切开肌层：熟练打开或收拢标刀，及时清除标刀电极上的组织，配合术者从下逆行往上纵行切开肌层，协助观察是否已充分切断环形肌，尽量保留纵形肌，切开环形肌及长11 cm的纵行肌后，食管上段较之前更松弛，胃镜可通过(不带透明帽)。⑥金属夹关闭开窗口：协助术者将黏膜下隧道内和食管、胃腔内气体和液体吸尽，冲洗隧道创面并电凝出血点和小血管，止血满意后，熟练配合术者用金属夹夹闭黏膜层切开口，避免在金属夹装置过弯或打折时安装，操作护士注意控制金属夹角度，尽量对齐创面后再夹闭。⑦造瘘口处理：协助术者沿原胃造瘘口置入新造瘘管并妥善固定，以便营养过渡。

3.2.3 术中病情观察及并发症的护理配合

严密观察病人生命体征，尤其是病人血氧、气道阻力、皮下气肿情况，保持病人呼吸道通畅；保证静脉通畅，出现问题及时告知医生并及时协助处理；手术过程中应及时发现可能会电切到的血管，重视预止血，及时利用热止血钳止血；病人术中见一搏动性出血及2处渗血，出血量7 mL，协助术者利用副送水管路冲洗出血点，明确出血点后准确及时电凝止血；术中在病人胸前、腋下及腹部触及皮下气肿，故减少内镜下注气量，观察后减轻。

3.3 术后护理

3.3.1 生命体征监测

术后 24 h严密观察病人生命体征变化，注意有无肠鸣音亢进、反跳痛、呕血、黑便等症状，如病人出现血压下降、心率加快，提示出血、穿孔等并发症发生，此时应立即通知医生，迅速建立静脉通道，并做好手术准备；病人术后予持续心电监护及血氧饱和度24 h监测，其间病人血压及心率正常，血氧饱和度波动为93%～96%，病人颜面部、胸前及腋下、腹部触及捻发感，主诉有胸骨后疼痛，予以高流量吸氧24 h，血氧恢复正常后，改低流量吸氧；监测病人体温，未出现体温升高。

3.3.2 体位管理

病人术后6 h麻醉未清醒前取去枕平卧位，术后6 h麻醉清醒后取斜坡卧位，床头抬高30～40°，以降低膈肌牵拉作用，缓解病人疼痛；指导病人卧床休息24 h，指导并协助病人床上翻身，避免病人出现压力性损伤及腰背部疼痛等不适；24 h后病人无乏力、头晕等，指导病人由半卧位逐渐过渡到床边站立，并在家属陪同下床边走动，指导病人起身时手支撑床面，避免增加腹压及肘部外扩等活动；48 h后病人可在家属陪同下自行活动。

3.3.3 饮食及营养管理

病人术后禁食2 d，给予抑酸、抗感染、静脉营养支持治疗，并做好静脉输液管理；术后第3天予开放饮食，以流质为主，首先经口给予温开水约30 mL，观察病人反应，病人无不良反应后，给予米汤50 mL，每日4～6次，同时给予安素粉60 g，每日3次经胃造瘘注入，将水果、蔬菜等榨汁经胃造瘘管注入，每次≤200 mL，造瘘管使用过程中注意观察造瘘管口敷料情况，如出现渗血、渗液，应及时更换敷料；经胃造瘘注入时，病人床头抬高 30～45°，避免发生吸入性肺炎，经胃造瘘注入结束后，用50～200 mL 温开水脉冲式冲洗管道[11]以避免堵管。术后住院期间，病人未出现喂养相关并发症，术后2周恢复正常饮食，无吞咽困难等不适症状，并于门诊拔除胃造瘘管，3个月后随访，病人体重增加4 kg，体质指数为15.94 kg/m2。

3.3.4 并发症观察及护理

POEM术后常见并发症为纵隔气肿、皮下气肿、气胸、气腹及出血、感染等[12]。该病人手术切开部位距离咽喉1 cm，故除需观察常见并发症外，还需警惕喉头水肿。该病人返回病房后，胸前及腋下、腹部触及捻发感，给予24 h心电监护、血氧饱和度监测及高流量吸氧，后改为低流量吸氧，术后第3天皮下气肿消退，停止吸氧。术后第1天，每小时巡视病人1次，观察病人排便情况，并做好交接班，病人未发生出血等并发症。术后第1天，病人主诉有胸骨后疼痛，采用疼痛数字评价量表(Numerical Rating Scale，NRS)评估病人疼痛情况，NRS评分最高为3分，未使用止痛药物[13-14]，而是连续3 d给予抑酸治疗，并指导病人取斜坡卧位，术后第2天，病人疼痛缓解，疼痛评分为1分，术后第3天疼痛消失。病人术后生命体征平稳，未出现发热等症状，术后连续3天给予头孢类抗生素预防感染，病人未出现咳嗽、咳痰等不适症状。

3.3.5 出院指导

术后第3天病人出院，出院时可经口进食流质饮食，每日进食米汤300 mL，并给予安素60 g 每日5次经胃造瘘内营养；出院1周后，改为经口进食半流饮食；无吞咽困难后，于术后2周过渡为正常饮食，并根据饮食量适量增减安素粉。2周后病人未出现吞咽困难等，指导病人至门诊拔除胃造瘘管，其间继续补充口服营养物质。嘱病人注意休息；保持积极向上的心态；注意观察大便颜色，凡出现与饮食无关的黑便、持续性腹痛、呕血，立即与医生联系；如发生胃造瘘口感染、肉芽组织过长、脱管等并发症，及时到医院就诊。期间病人未出现相关并发症及吞咽困难等不适，3个月后病人复查食管测压、胃镜，结果显示食管狭窄情况明显好转。

4 小结

该病人病情较为复杂，发病部位特殊，之前的扩张治疗也为手术增加了难度，隧道内镜下行食管上段肌肉切开对术者的解剖观念及操作技术要求较高，此例经皮经胃逆行内镜下肌切开术属我院首例。该技术在POEM技术基础上，巧妙利用逆向思维，将手术方向创新地改为由腹部造瘘口进镜至贲门，再由贲门逆行向上至食管狭窄下方由下向上逆向切开黏膜和肌肉，为食管痉挛的治疗提供了新思路[15]。整个治疗过程中护士对病人做好精心护理，为手术成功提供了保障，获得满意的护理效果。术前的心理干预、营养管理及胃肠道准备为手术成功提供了条件；术中熟练、精准的护理操作配合及严密的病情观察；术后密切观察生命体征变化、及时发现手术并发症并予以有效处理、做好饮食指导，是手术成功的关键；出院时给予健康指导，定期随访，为手术成功提供了保障。