超声造影在克罗恩病中的研究进展*

2019-02-18马千清龚儒杰综述审校

重庆医学 2019年16期

马千清，龚儒杰综述，江峰审校

(皖南医学院附属弋矶山医院超声科，安徽芜湖 241000 )

克罗恩病(Crohn′s disease,CD)是一种慢性复发性透壁炎症，涉及肠壁的所有层，并可能影响从口腔到整个胃肠道、肛门[1]，常见于远端小肠和近段结肠。可能会伴有广泛或多发性肠腔狭窄、穿孔、脓肿和瘘管等[2]。所以对于CD的检查、活动性评估及随访显得尤为重要。CD常见的检查方法有肠镜、X射线钡餐、核磁共振(MRI)、X射线计算机断层摄像(CT)及相关实验室检查。肠镜是CD最常用的检查方法，但其具有侵袭性，存在有穿孔风险，且不能评估会阴区并发症，如瘘管及脓肿，而且肠镜只能探查88%的肠段[3]。X线片钡餐及CT具有放射性，反复检查可能会有潜在的危害，特别是儿童及育龄期妇女，MRI耗时长且价格昂贵，因此并没有被广泛应用。

超声造影是非侵入性的，没有电离辐射，更适合需要长期随访的患者。口服及静脉造影剂的引入提高了小肠病变的超声图像质量，使得超声检测CD的整体敏感性和诊断准确性均有提高[4]。本文复习相关文献，旨在探讨超声造影在CD中的临床应用价值。

1 患者准备及探头的选择

检查前患者应禁食6 h。先使用凸阵探头(3～5 MHz)探查腹部整体情况，对疾病进行初步评估，再使用线阵探头(4～12 MHz)仔细观察病变部位，观察增厚的肠壁及是否有并发症。

2 正常肠壁声像图

正常肠壁表现为多层区域，中心处具有高回声肠内容物。超声造影可以观察到5个不同的层面，由内向外分别为：强回声的黏膜层、低回声的黏膜肌层、强回声的黏膜下层、低回声的固有肌层、强回声的浆膜层[5-6]。

3 超声造影诊断CD的主要标准

(1)肠壁增厚(≥3 mm，取3次测量的平均值)，正常肠壁层次结构模糊或消失；(2)小肠扩张(直径大于25 mm)；(3)肠管狭窄(直径小于10 mm)；(4)受累肠壁脂肪增生，可见“爬行脂肪征”；(5)蠕动减少；(6)其他并发症：如瘘管、脓肿、肠系膜淋巴结肿大等[7]。

4 口服超声造影(SICUS)及静脉超声造影(CEUS)在CD中的应用

4.1SICUS SICUS是在空腹状态下，摄入口服聚乙二醇(PEG)对比溶液，约500 mL，进行检查。SICUS检查可避免肠道气体的干扰，更加清晰地显示肠道内、外及肠管壁的情况。一项前瞻性研究表明，传统的经腹超声造影(TUS)可以诊断CD，灵敏度为67%～96%，特异度为79%～100%，口服造影剂的使用显著地提高了超声造影在CD评估中的灵敏度[8]。

KUMAR等[7]研究发现SICUS和核磁共振小肠造影(MRE)对CD的灵敏度分别为87.5%和100%，瘘管检出率分别为87.7%和66.7%，脓肿检出率均为100%，狭窄检出率分别为100%和66.7%；肠壁增厚的检出率分别为94.7%和81.8%。SICUS和MRE定位狭窄、瘘管和脓肿具有高度一致性。SICUS和MRE在诊断疾病，及其数量位置、瘘管和黏膜增厚时也高度一致。ONALI等[9]比较了SICUS和CT灌肠(CTE)在CD并发症上的应用。SICUS和CTE这两种技术在检测瘘管和脓肿方面表现出相同的灵敏度、特异度和准确性。在CD患者中，SICUS和CTE在检测肠管狭窄(92%vs.100%)，瘘管(两者均为77%)和小肠扩张(85%vs.82%)的准确性较少一致，在检查小肠扩张方面SICUS较CTE稍有优势。CHATU等[10]研究发现SICUS检查结果与使用回肠结肠镜检查或手术时获得的组织对比，具有良好的一致性。以病理作为最终诊断，SICUS的灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)分别为93%、99%、98%、95%。SICUS与小肠钡餐(SBFT)或CT在检测小肠CD的特征方面达成了很好的一致性。ALOI等[11]使用SICUS与C反应蛋白(CRP)联合检查了34例CD患儿，其灵敏度和阴性预测值均为100%，他们认为这种安全、价格低廉的组合可以作为疑似CD患儿的一线诊断方法。

CD患者回肠或结肠切除术后第1年有10%～30%的症状复发率， 5年和10年的手术复发率分别为20%～25%和34%～49%[12]。最近的一项研究发现1年时间里，SICUS发现40例患者中39例患者(97.5%)的复发病灶与内镜检查结果一致[13]。

尽管SICUS比TUS诊断CD病变的诊断准确率更高，但由于检查的时间较长使得SICUS的应用并不广泛。

4.2CEUS CEUS是一种分析组织血流灌注特征的超声检查方法。它利用由微小气泡组成的静脉造影剂，增强血细胞信号，从而增加血管对比度。与CT或MRI造影不同，它没有肾毒性，因为它仅在15 min后通过肺排出，且没有电离辐射，发生过敏反应的可能性也极低[14]。该技术可用于评估肠壁和周围组织的实质血流灌注，从而促进炎症的检测和监测及其定性评估。基于CEUS的动态对比增强超声(DCE-US)成像是一种使用微泡造影剂与组织血流灌注的精确量化相结合的技术，它是实时测量实质器官血流灌注最灵敏的方法[15]。CEUS的破坏-再灌注方法可以避免与呼吸相关的运动伪影，而且可以对同一目标在多切面上进行快速连续地重复测量[16]。

CD的CEUS表现有4种特征：特征1，透壁超增强；特征2，高度增强的肠壁肠层；特征3，仅增强粘膜下层；特征4，无增强。CD活动期患者常表现为特征1、2，缓解期患者常表现为特征3、4[17]。

CD活动期及缓解期的治疗原则不同，因此判断CD的分期很重要。临床上以CD活动指数(CDAI)评价CD活动性及评估临床缓解情况。CDAI是根据患者的稀便次数、一般情况、腹痛程度、肠外症状与并发症、是否服用止泻药、腹部包块、血细胞比容、体质量作为判断指标，通过1周的观察进行计分。由于该方法大部分使用主观变量，使得不同观察者之间评价可能有所差异，因此需要更客观的方法来评估肠道炎症的存在和严重程度[18]。LIU等[6]使用CEUS对CD活动性行定性分析的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确性和Youden指数分别为100%、57.9%、64.3%、100%、78.4%和0.579。

CEUS检查后获取的时间-强度曲线，通过造影剂达峰时间(TTP)、峰值强度(PI)、时间-强度曲线下面积(AUC)、上升时间(RT)、平均通过时间(MTT)等参数可以对CD进行定量分析。魏淑萍等[17]研究发现处于缓解期的CD患者肠壁TTP明显推迟并且PI低于活动期患者，这是由于CD处于活动期时肠壁新生血管形成使得血流量及组织灌注增加。

炎症性狭窄和纤维化狭窄之间的差异是CD患者管理的一个关键点，因为它们涉及不同的治疗方法。炎症性狭窄可以抗炎治疗以减少炎症介导的水肿，纤维化狭窄药物治疗通常无效，必须使用内镜或手术干预进行治疗。QUAIA等[19]通过定量分析研究发现增强峰值(PE)、时间-强度AUC、上升段AUC(AUCWI)和下降段AUC(AUCWO)区分CD患者中的炎症性狭窄或纤维化狭窄具有高灵敏度(77.8%～86.1%)和高特异度(85.7%～100%)。NYLUND等[20]也有相同发现。

在最近的一项前瞻性研究发现在开始药物治疗后6周使用CEUS获得的时间-强度曲线分析可用于区分临床活动期CD患者的应答者与无应答者。PE、时间-强度AUC、AUCWI和AUCWO在区分CD患者中的应答者与无应答者具有高灵敏度(77.8%～86.1%)和高特异度(85.7%～100%)[21]，这些指标也可以预测CD药物治疗的远期疗效。SAEVIK等[22]用DCE-US测量肠灌注发现具有早期(开始治疗1个月后)药物治疗效果的患者局部灌注较低。破坏-再灌注方法也可以有效地检测药物治疗的反应性[16]。这些研究可用于评估接受特定药物治疗患者的CD病情，以确定哪些患者可继续正在进行的药物治疗，在无应答者中尽早改变药物治疗，并避免不适当的药物延长治疗，因为这些药物治疗昂贵且可能有毒。

在CD治疗中最显著的变化是诱导肠黏膜病变的消失。这种黏膜愈合通常意味着肠溃疡的消退，需要通过肠镜检查来评估[11]。MORENO等[3]通过以下3个方面来评估CD的肠黏膜愈合情况：(1)肠壁厚度小于或等于3 mm；(2)肠壁中彩色多普勒血流量缺失或几乎看不见；(3)后壁强化增加的比例小于46%。研究中使用超声和肠镜评估了59个具有溃疡的节段，在其中肠镜观察到黏膜愈合的42个节段中，37个超声检查也表现出良好的一致性，两种技术之间的有着良好相关性(P<0.01)。超声预测肠镜检查黏膜愈合情况的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为83.0%、94.1%、97.2%和69.6%，超声预测肠镜检查黏膜愈合情况准确率性为89.8%(95%CI：79.5～95.3)，与黏膜愈合评估肠镜检查相关性最好的声像图变量为肠壁彩色多普勒评分(P<0.01)。最近有研究表明弹性成像技术的引入，大大提高了超声诊断CD肠壁纤维化程度的潜力[19，23-25]。