高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤患者对肾功能的临床观察

岳 燕,张 炼,陈 樑

(1.重庆医科大学超声医疗国家工程研究中心 401121;2.四川省德阳市人民医院妇科 618000)

高强度聚焦超声(HIFU)消融是一种新的非侵入性治疗子宫肌瘤的方法。其原理是利用超声波在人体组织中的良好穿透性，将体外发射的超声波聚焦于体内靶点，通过热效应、空化效应、机械效应作用，使子宫肌瘤坏死，坏死的子宫肌瘤经周围组织吸收，逐渐缩小，甚至消失[1]。由于HIFU治疗具有创伤小、无放射性、治疗后患者恢复快及可重复性治疗等优势，已经越来越广泛地用于子宫肌瘤的治疗[2-3]。尽管HIFU治疗后，坏死的子宫肌瘤组织被周围组织缓慢吸收，不会加重肾脏的负担，但由于HIFU治疗前患者需要进行饮食及肠道准备，患者摄入量减少，可能导致肾血流量不足；HIFU治疗前、后使用的药物，尤其非甾体抗炎药的使用，以及HIFU治疗前、后超声造影剂的使用均可能引起肾功能的改变，但目前有关HIFU治疗后患者肾功能变化的研究尚不多。本研究拟通过监测子宫肌瘤患者HIFU治疗前、后血尿素、血肌酐的变化，观察HIFU治疗对子宫肌瘤患者肾功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究回顾性分析了2017年1月至2018年10月经病史、实验室及影像学检查确诊为子宫肌瘤并在四川省德阳市人民医院妇科接受了HIFU治疗的400例患者。HIFU治疗纳入标准：(1)诊断明确的子宫肌瘤患者；(2)均有子宫肌瘤相关症状；(3)自愿接受HIFU治疗并同意接受核磁共振(MRI)检查；(4)术中能和医护人员流畅地交流。排除标准：有长期高血压、糖尿病、严重贫血、结缔组织疾病、肾小球肾炎、肾病综合征等病史的患者及治疗前肾功能明显异常的患者、对超声造影剂过敏的患者。患者平均年龄(42.7±5.8)岁。400例子宫肌瘤患者中单发性子宫肌瘤患者277例，多发性子宫肌瘤患者123例。肌瘤总数591个，其中黏膜下肌瘤82个，肌壁间肌瘤218个，浆膜下肌瘤291个；前壁肌瘤231个，后壁肌瘤170个，侧壁肌瘤143个，宫底肌瘤47个。肌瘤直径中位数为4.7 cm。所有患者在HIFU治疗前均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗前准备 HIFU治疗前常规行盆腔MRI检查以明确肌瘤个数、位置及大小。治疗前3天行肠道准备，包括饮食、导泻及灌肠。具体如下：治疗前3 d进清淡少渣饮食，治疗前2 d进流食，治疗前1 d进食汤水。治疗前1 d下午17:00将150 g复方聚乙二醇电解质散兑于2 000 mL温水中导泻。治疗前1 d晚上及治疗当天清晨行清洁灌肠各2次。治疗前常规腹部皮肤备皮、乙醇脱脂、脱气，导尿并留置尿管。

1.2.2HIFU治疗 采用重庆海扶医疗科技股份有限公司生产的JC200D型HIFU肿瘤治疗系统。超声换能器频率1.035 MHz，直径220 mm，焦距150 mm，焦域形态呈椭球体，长轴8 mm，短轴3 mm。机载定位及监控超声设备采用Esaote Mylab70 彩色多普勒超声诊断仪，探头型号CA430，频率3.5 MHz。患者取俯卧位，治疗区皮肤浸泡在脱气水中，根据声通道需要适度充盈膀胱，在治疗头与皮肤之间置脱气水囊将肠管推出声通道。治疗在镇静、镇痛条件下进行，根据患者体质量计算药物推注剂量，芬太尼1 μg/kg缓慢静脉推注，5 min后给予咪达唑仑0.03 mg/kg缓慢静脉推注。30～40 min追加1次芬太尼和咪达唑仑，其中咪达唑仑1次治疗的最大用量不超过0.15 mg/kg。治疗中患者理想的镇静深度为 3～4 级，即保持安静入睡状态，但对口头指令和轻微触摸反应灵敏，能及时准确地表达治疗中的不适。术中需要密切观察患者的呼吸频率、心率、血压及血氧饱和度，避免呼吸抑制的发生。术中辅助80 U缩宫素加入500 mL的0.9%生理盐水中，滴速为30～40滴/min。

1.2.3血尿素、血肌酐的测定 HIFU治疗前1 d及治疗后第1天清晨采集空腹静脉血清(0.1 mg肝素抗凝1 mL血液)测定血尿素、血肌酐值。血尿素采用迈克生物股份有限公司的尿素测定试剂盒(尿素酶-谷氨酸脱氢酶法)测定；血肌酐采用日本和光纯药工业株式会社的肌酐(酶法)测定试剂盒测定。

1.2.4超声造影 HIFU治疗前、后均行超声造影检查。将25 mg瓶装的造影剂冻干粉(SonoVue,Bracco Suisse SA)加入5 mL的0.9%生理盐水，用力振摇20 s后形成乳白色微泡混悬液。静脉推注超声造影剂前，先静脉推注5 mg地塞米松，以预防超声造影剂可能引起的过敏反应[4]。超声造影剂每次用量1.5～2.0 mL，快速推注造影剂后，立即给予5 mL 0.9%生理盐水冲管。连续、动态观察肌瘤病灶内造影剂的灌注及变化情况。通过术后超声造影明确子宫肌瘤的消融效果以结束治疗[5]。术后第1天常规复查增强MRI测量子宫肌瘤的消融率(消融率=术后肌瘤无强化体积/术后肌瘤体积)。

2 结 果

2.1HIFU治疗结果 HIFU辐照功率400.0 W，治疗时间中位数为71.5(48.0,98.0)min，辐照时间中位数为536.5(350.0,850.8)s，治疗强度中位数为479.5(410.0,573.8)s/h，辐照总剂量中位数为213 000.0(140 000.0,340 187.5) J。术后MRI肌瘤体积中位数为37.4(13.2,74.1)cm3，术后MRI显示肌瘤无强化体积中位数为31.9(11.2,66.1) cm3，子宫肌瘤消融率中位数为93.2%(86.2%,96.7%)。

2.2HIFU治疗前、后血尿素、血肌酐的比较 HIFU治疗前、后血尿素均值分别为(4.31±1.13)、(3.33±1.14)mmol/L，血尿素术后较术前显著降低(P=0.000)。HIFU治疗前、后血肌酐分别为(53.32±8.03)、(54.37±8.15)μmol/L，血肌酐术前术后差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3不良反应 HIFU治疗过程中有51例(12.8%)患者出现下肢放射痛，255例(63.8%)患者出现骶尾部胀痛，236例(59.0%)患者出现下腹部皮肤烫，252例(63.0%)患者出现治疗区疼痛，术中通过调整治疗焦点的位置，控制治疗节奏，定时休息皮肤，上述各种不良反应均可得到缓解。HIFU治疗后2例患者出现腹壁水泡，18例患者出现下肢放射痛，1例患者出现尿潴留，1例患者出现发热。按美国介入放射学会(SIR)不良反应分级[6]，均为A、B级。所有患者经过积极对症处理后，无严重不良后果发生。无1例患者出现少尿、排尿困难等症状。

3 讨 论

许多研究证实HIFU能安全有效地用于子宫肌瘤的治疗，在肌瘤体积消融率大于70%时，肌瘤2年平均缩小率达78%[7-9]。本研究比较了400例子宫肌瘤患者HIFU治疗前、后的血尿素、血肌酐值，400例子宫肌瘤患者HIFU治疗后血肌酐值均未超过正常范围，患者无少尿、排尿困难等不适。根据2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)提出的成人急性肾损伤(AKI)诊断标准[10]：48 h内血肌酐水平增加大于或等于26 μmol/L或7 d内血肌酐水平增加超过基线值1.5倍；或超过6 h以上尿量<0.5 mL·kg-1·h-1。本研究中所有患者HIFU治疗后均未出现血肌酐值的明显升高，表明子宫肌瘤经HIFU治疗后出现凝固性坏死，坏死的肌瘤组织吸收缓慢，不会加重肾脏负担，肾功能未出现明显损害。

HIFU治疗前患者血尿素尽管在正常范围，但显著高于治疗后，可能因HIFU治疗前的肠道准备导致患者摄入量减少，血容量不足，影响肾脏血流灌注。HIFU治疗后患者很快恢复正常饮食，补足血容量，因此出现血尿素下降。

HIFU治疗后，坏死的肌瘤组织逐渐被周围组织吸收，不会出现因大量坏死组织入血，导致肾功能衰竭。CHENG等[11]报道了2例子宫肌瘤患者分别于HIFU治疗后的第2天和第5天出现AKI，表现为腹胀、少尿及全身水肿，血肌酐明显升高。其中1例患者有长达10年以上的高血压病史；另1例患者有长达6年的头痛病史，长期口服非甾体抗炎药。2例患者术后血肌酐分别升高至525.4 μmol/L、520 μmol/L。该2例患者经过2周的肾脏替代治疗(CRRT)后，肾功能及尿量恢复正常出院。笔者认为过去的10年时间里，HIFU治疗在未使用超声造影剂的情况下，从未发生过急性肾损伤的病例。该2例子宫肌瘤患者术中均使用了超声造影剂，故考虑急性肾损伤的发生可能与超声造影剂有关。结合病史分析，该2例子宫肌瘤患者均有发生急性肾损伤性的潜在危险因素，其中高血压可因肾小动脉血管收缩、肾内炎性反应、局部氧化应激和肾素-血管紧张素系统肾内激活[12]进而引起肾脏损害。非甾体抗炎药对环氧合酶的抑制使肾脏前列腺素合成减少，削弱了其扩张肾血管、调节肾血流量及肾小球滤过率的作用，是其发生AKI性的主要机制[13]。LIPWORTH等[14]报道了在AKI的幸存者中非甾体抗炎药的使用率较高。1项针对亚洲人群的研究表明非甾体抗炎药的近期服用者较既往服用者发生AKI的风险增加，而且非甾体抗炎药服用时间越长，服用剂量越大，发生AKI的风险越高[15]。

本研究中400例子宫肌瘤患者HIFU治疗后均无AKI的发生。所有患者HIFU治疗前肠道准备时均注意静脉补液，保证血容量充足及肾脏的有效血流灌注；术前积极纠正贫血，减少肾脏损害的危险因素；HIFU治疗后不再给予非甾体抗炎药常规止痛，尽量避免使用肾毒性药物。但本研究的样本量较小，且将长期高血压、糖尿病、严重贫血及术中未使用超声造影剂的患者排除在外；同时只比较了HIFU治疗后第1天清晨的血尿素及血肌酐值，无术后更长时间的肾功能数据。

AKI是可逆的，及时发现，去除病因，积极治疗，患者可以痊愈。综上所述HIFU治疗子宫肌瘤对患者的肾功能无明显损害，治疗前、后应避免肾损伤的危险因素，积极预防AKI的发生，HIFU是一种安全的子宫肌瘤治疗方法。