卵泡期长效长方案促排卵晚期的思考

林芸，徐嘉文

(广东医学科学院，广东省人民医院生殖医学科，广州 510080)

卵泡期长效长方案是指月经2～3 d给予1支长效GnRH-a(曲普瑞林/亮丙瑞林3.75 mg)进行垂体降调节，4～6周后随着内源性FSH的恢复，使用Gn启动诱发多卵泡发育的IVF促排卵方案，可使LH处于持续被抑制状态约8周的时间，以避免内源性的LH峰，8周后LH逐渐恢复。此方案的子宫内膜容受性好，新鲜移植的着床率和临床妊娠率高，因此在临床上得到广泛应用。但其在临床应用过程中促排卵晚期常会遇到一些疑问和争议，本文结合循证学证据和临床应用经验对此进行分析和讨论。

一、卵泡期长效长方案在促排卵过程中需要添加LH吗？LH什么情况下添加？如何添加？

LH在卵泡发育的整个时期都有着非常重要的生理作用。在卵泡募集阶段，LH通过增加颗粒细胞对FSH的敏感性，促进卵泡募集。在卵泡早期，LH作用于卵泡膜细胞，促进雄激素的合成，为雌二醇(E2)的合成提供底物[1]。在卵泡中期，当卵泡直径为8～12 mm时，在FSH的作用下，颗粒细胞开始表达LH受体，LH与FSH协同促进卵泡的发育和卵母细胞的成熟。在卵泡末期，LH促进卵泡的最终成熟[2]，促使卵母细胞完成减数分裂，促进卵丘-卵母细胞复合体的成熟，诱发卵泡破裂及颗粒细胞黄素化。在黄体期，LH发挥着维持黄体功能，刺激黄体细胞分泌孕酮的功能。Ruvolo等[3]对长方案GnRH-a降调节进行研究显示，通过对取卵获得的卵丘细胞进行凋亡检测，刺激第8天起添加rLH组比单纯使用rFSH促排卵组获得的成熟卵母细胞增多，添加rLH的卵丘细胞在排卵前可以更好地支持胞核和胞浆成熟。LH发挥作用必须与LH受体结合，有研究测定正常人类3～20 mm的颗粒细胞和卵丘细胞的LH受体和FSH受体表达情况，结果显示在卵泡发育早期(卵泡早期直径约6 mm，卵泡中期直径约9 mm)时已存在LH受体(数值约为排卵前的10%)[4]，那么LH水平过低对卵泡发育会有什么影响呢？有研究发现下丘脑性闭经(WHO I型)的患者，仅给予FSH刺激，增加FSH剂量，卵泡可生长，但雌激素始终保持在低水平[5]。提示LH的缺乏影响底物雄激素的生成，进而影响雌激素的合成，表明LH水平过低可能会影响雌激素的生成，减缓卵泡生长速度，导致慢反应。1%的LH受体被利用就足以维持类固醇的合成，但是LH的阈值是多少尚未达成共识。

在卵泡期长效长方案中，由于使用长效的GnRH-a对垂体产生了降调节作用，促排卵过程中经常会出现血清LH水平偏低，添加LH对改善IVF的临床结局是否有用呢？一项纳入7项随机对照试验(RCT)研究(701例患者)的荟萃分析评估在IVF治疗中未经选择人群应用FSH治疗时添加LH对活产率的影响，结果显示未经选择人群GnRH激动剂或拮抗剂周期是否添加LH、何时添加(早卵泡期、卵泡中期)对活产率没有影响[6]。江西省妇幼保健院辅助生殖中心对2013年1月至2015年12月早卵泡期长方案促排卵过程中LH水平过度抑制(LH≤0.5 U/L)的患者进行研究，观察组(689个周期)第8天开始每天补充rLH至HCG注射日，对照组(642个周期)仅使用FSH促排卵至HCG注射日。结果观察组患者HCG日孕酮水平、E2水平均显著低于对照组；观察组的获卵数、每周期平均冷冻胚胎数及全胚冷冻率均显著低于对照组，研究结果提示添加rLH有提高临床妊娠率的趋势，可实现更多的新鲜移植，但仍需更大样本量的前瞻性研究加以验证[7]。聂玲等[8]研究认为多囊卵巢综合征(PCOS)患者早卵泡期长方案降调节后Gn启动日的LH水平低是导致Gn使用时间延长的主要因素，适时合理地添加外源性LH是减少促排卵时间的重要治疗手段。综上所述，卵泡期长效长方案LH低水平可以造成雌激素合成减少，卵泡发育速度减慢。

卵泡期长效长方案应用中如何判断出现慢反应，并从LH添加中获益？2011年亚太共识对ART不同患者群中LH使用的指导意见(2级证据)指出，推荐下列3种人群在ART中添加LH：前次周期卵巢低反应、35岁以上的高龄和慢反应人群[9]。亚太共识将慢反应定义为符合以下其中一项情况：Gn刺激第6～8天没有卵泡直径>10 mm，Gn刺激第6天E2浓度低(<200 pg/ml)，卵泡发育进展不佳或缓慢，直径增长由之前的1～2 mm/d减缓至3 d内增长<2 mm。亚太共识对慢反应的定义也适用于卵泡期长效长方案，即Gn刺激第8天无卵泡直径>10 mm，而刺激第8天的雌激素阈值尚无前瞻性研究数据支持。这些反应持续欠佳的患者可得益于添加rLH，挽救卵巢对FSH的反应。但依据Gn刺激第6天血LH<0.5 U/L就添加rLH尚缺乏循证学证据支持。分析出现前次周期卵巢低反应和慢反应的原因，主要包括外源性因素和内源性因素。外源性因素主要指GnRH-a对垂体降调过深从而抑制血LH水平以及FSH起始剂量不足引起的卵巢低反应和慢反应。内源性因素是指因高龄或FSH受体、LH受体敏感性降低，LH受体多态性对药物不敏感导致的卵巢低反应和慢反应。而无论是外源性还是内源性因素，均导致E2浓度降低，卵泡发育停滞，卵母细胞质量差，最终导致取消周期。一项多中心、前瞻性的随机对照研究纳入260例患者评估添加rLH对慢反应患者临床结局的作用，患者分为3组，其中A组(n=65)从刺激的第8天接受150 U的rLH，B组(n=65)从刺激的第8天增加150 U的rFSH，C组(n=130)作为对照组，研究结果显示添加rLH可显著改善慢反应患者的E2水平，提高成熟卵母细胞数，从而改善其卵巢反应，此外，研究还表明了添加rLH可以提高慢反应患者的累积着床率与累积妊娠率[10]。添加rLH有利于改善慢反应患者的临床结局[11]，那么合适的rLH剂量是多少？2011年亚太共识对慢反应患者使用FSH+LH的推荐剂量为：使用Gn刺激第1天或第6天开始给予150 U rLH联合300 U rFSH。有研究表明，与每天使用rLH 75U组的患者相比，每天使用rLH 150U的患者可增加慢反应的获卵数且FSH总量明显减少。2011年亚太共识认为年龄是行辅助生殖技术的女性缺乏LH生物活性的一个重要标志，建议年龄超过35岁的女性第6天开始添加rLH 75 U/d。高龄及低反应人群添加LH的获益机制可能为：随着年龄超过35岁或其他原因导致的卵巢功能下降，表现为卵巢的旁分泌机制异常，雄激素分泌减少，LH受体功能下降和免疫活性下降，通过添加rLH可增加窦前和窦状卵泡的募集，改善获卵数；通过调节雄激素生成，改善了FSH受体的反应性；上调了生长因子的表达，与胰岛素样生长因子-1 (IGF-1)协同促进卵泡发育；降低了卵丘颗粒细胞的凋亡。

卵泡期长效长方案不需要常规添加LH，但以下3种人群在卵泡发育的中晚期添加LH，可以增加卵巢的反应性，缩短促排卵药物的使用时间，包括：前次周期卵巢低反应、35岁以上的高龄和慢反应人群(即卵巢刺激第8天无直径>1 cm的卵泡)。

二、卵泡期长效长方案的扳机标准与方法

卵泡期长效长方案的扳机标准主要由主导卵泡径线大小来决定，当主导卵泡直径在16～18 mm时进行HCG扳机，获得的卵母细胞中约79%为MⅡ期。建议选择三分之二的卵泡直径达到16 mm时扳机。同时需综合考虑卵泡数目、雌激素及孕酮水平、年龄和既往治疗情况[12]。

雌激素、孕酮、LH对IVF妊娠结局都有一定的影响。雌激素通过与其受体结合对子宫内膜容受性进行调节，高雌激素持续作用使得围着床期子宫内膜形态呈现分泌期转化不足、不同程度的腺体和间质发育不同步等特征；子宫内膜腔上皮的超微结构胞饮突出现延迟、形态不典型，以及子宫内膜的整合素表达下降等，这些都是子宫内膜容受性降低的表现[13]。而卵泡期长效长方案在使用GnRH-a期间会压低体内雌激素环境，诱导子宫内膜表达整合素，改善子宫内膜的容受性，提高胚胎种植率[14]。卵泡期长效长方案中HCG日雌激素、LH水平均较低，但孕酮高于经典长方案组。应综合促排过程中孕酮水平的变化趋势及HCG日孕酮水平来决策，制定对患者最优化的胚胎移植策略[15]。总结本中心HCG日孕酮对卵泡期长效长方案新鲜移植周期结局影响的研究，提示孕酮≥2 ng/ml(6.34 nmol/L)时临床妊娠率较另两组[孕酮1.5～2 ng/ml(4.76～6.34 pmol/L)组及孕酮≤1.5 ng/ml(4.76 pmol/L)组]显著下降(25% vs.66.7% vs.70.7%，P<0.05)。由于每家生殖中心使用的孕酮检测方法及试剂不一致，导致各中心的孕酮cut-off值不一致。因此，应根据各自中心的孕酮与IVF-ET的妊娠结局数据制定合适的孕酮cut-off值，通过监测孕酮水平决定全胚冷冻的标准。本中心以孕酮大于2 ng/ml(6.34 nmol/L)时行全胚冷冻。

尤其对高反应患者选择进行新鲜移植时，要考虑E2水平与获卵数引起的OHSS风险。国内有文献报道，E2在HCG日达到3 000～4 000 pg/ml(10 980～14 640 pmol/L)的患者平均获卵19枚，23%胚胎进行全胚冷冻；E2在HCG日达到4 000～5 000 pg/ml(14 640～18 300 pmol/L)的患者平均获卵20枚，30%胚胎进行全胚冷冻；E2在HCG日达到5 000～6 000 pg/ml(18 300～21 960 pmol/L)的患者平均获卵24枚，>50%胚胎进行全胚冷冻[16]，此时已失去选择卵泡期长效长方案实现最大化新鲜周期移植的宗旨。

因此，卵泡期长效长方案的目的应为尽量争取新鲜移植，为避免卵巢过度刺激风险，高反应患者建议在雌激素水平低于3 000～4 000 pg/ml(10 980～14 640 pmol/L)、目标获卵数少于18枚时提早扳机，并减少HCG用量，从而赢得新鲜移植的机会，同时通过降低高雌激素对子宫内膜容受性的影响，提高胚胎着床率。