快速康复外科在剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术围术期的应用研究∗

张志锋,蔡 南,李志敏,洪祎纯,吴伟斌,黄豪达

(1.广东省揭阳市人民医院胸外科 522000；2.广东省揭西县第二人民医院胸外科 515400)

经剑突下单孔胸腔镜肺大疱切除术，因其微创性，能显著减少患者术后疼痛及并发症，在肺大疱切除术中的应用意义重大[1-4]。近年来快速康复外科(fast track surgery,FTS)在各类手术中的应用较多，有研究表明，FTS能有效预防肺癌根治术患者术后并发症，促进术后恢复[5-7]。据此，笔者认为，其对单孔胸腔镜肺大疱切除术可能亦有较好疗效，但目前此方面研究尚较少。因此，本研究将FTS理念应用于经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术的围术期，观察其对术后的疼痛控制、肺功能恢复情况及并发症发生率的影响等，旨在寻找安全有效地促进患者术后康复方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2016年12月揭阳市人民医院胸外科和揭西县第二人民医院胸外科收治的拟行经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术治疗的双侧肺大疱患者60例为研究对象。纳入标准：(1)经胸部CT确诊为双侧肺大疱者；(2)经三维重建技术明确病灶部位；(3)无手术禁忌证；(4)拟行经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术治疗。排除标准：(1)合并肺结核者；(2)胸腔内广泛粘连者；(3)合并其他严重疾病不能耐受手术者；(4)既往开胸手术史患者。60例患者分为FTS组(n=30)和常规组(n=30)。所有患者均知情同意且签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1常规组围术期流程 按常规程序进行术前禁食禁水处理后行经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术治疗，全麻双腔气管插管机械通气，采取平卧位，经剑突下纵切2.5 cm切口后切除剑突，经前纵隔作一肋骨下隧道进入双侧胸腔，放置切口保护套，置入胸腔镜探查病灶位置，提起病灶部位切除病灶及其周围1.0 cm范围内组织，将获得的组织装入标本袋，经剑突下切口取出送至病理科进行检查，进行止血后留置引流管并缝合切口，完成手术。术中常规进行温度和补液量控制，术后常规放置胸腔引流管，胸液引流量少于每日100 mL，复查胸片提示肺已复张且胸腔引流管无漏气则拔除，并在术后24 h后方可进食和进行坐起运动，术后3 d拔除尿管，每天补液量在1 500～2 000 mL，并在手术结束开始2 d内持续静脉泵入止痛药进行疼痛控制。

1.2.2FTS组围术期流程 根据FTS理念制订围术期流程并实施于经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术，手术具体操作同常规组，术前不常规进行禁食禁水，在术前晚上进流质食物并于术前2 h饮用糖盐水400 mL，术中控制输液量在1 000 mL以内且胶体和平衡盐为1∶1，室温控制在25 ℃，术毕麻醉清醒后4 h饮用糖盐水并在床上进行四肢活动，术后24 h内拔除尿管，正常进食，增加活动量并尽可能下床活动，术后3 d内每天补液量控制在1 000 mL以内，加强患者保暖并在手术结束开始2 d内持续静脉泵入止痛药进行疼痛控制，常规放置胸腔引流管，若胸液呈减少趋势，日引流量少于300 mL，复查胸片提示肺已复张且胸管无漏气则拔除胸腔引流管。

1.2.3观察指标和检测方法 比较两组手术时间、术中出血量、术后胸腔引流管置管时间和术后住院时间等情况，分别在术前、术后1、3、5 d采用疼痛视觉模拟评分(VAS)进行患者疼痛情况的评价，并同期采用德国康讯PowerCube 肺功能仪进行第1秒用力呼出量(FEV1)、用力肺活量(FVC)等肺功能指标变化的检测，检测操作由同一临床经验丰富的医师进行，并统计比较两组患者肺部感染、切口感染、切口麻木、自发性气胸等并发症发生率等。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 两组性别、年龄、自发性气胸发生率等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 FTS组和常规组基线资料比较

2.2两组患者手术情况比较 两组患者手术时间和术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与常规组比较，FTS组术后胸腔引流管留置时间和术后住院时间均缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术情况比较

2.3两组患者围术期VAS和肺功能比较 两组术前和术后1 d的VAS、肺功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，FTS组术后3、5 d的FEV1、FVC等肺功能指标均有所提高(P<0.05)。与常规组比较，FTS组术后3、5 d的VAS均降低，同期FEV1、FVC等肺功能指标则均提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者围术期VAS和肺功能比较

续表3 两组围术期VAS评分和肺功能比较

-：无数据；a：P<0.05，与同组治疗前比较

2.4两组患者并发症发生率比较 FTS组肺部感染、切口感染、切口麻木、自发性气胸等并发症总发生率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

近年来微创外科不断发展，胸腔镜手术在临床的应用逐渐推广，且单孔胸腔镜手术在肺大疱治疗中的应用较多，有着创伤较小、术野清晰等优势[8-9]，但部分患者术后恢复仍较慢[10-12]。并发症是影响术后康复的重要因素，近年来FTS理念推行，可避免术中过多能量损耗，加快术后恢复，并在一定程度上减少并发症[13-14]。FTS理念在胸外科治疗中的应用较多，其能有效降低肺癌根治术肺部感染等并发症发生率并促进患者康复[15-16]。

为探讨FTS对经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术的安全性及患者肺功能的影响，本研究观察对比两组经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术患者术后康复、疼痛控制、肺功能及并发症等情况，结果显示，常规理念和FTS理念应用于经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术治疗中均可达到改善患者FEV1、FVC等肺功能指标的目的，且FTS组胸腔引流管留置时间、住院时间、VAS及术后并发症发生率明显低于常规组；术后肺功能指标明显优于常规组。笔者分析其机制可能是患者术前和术后未禁食禁水，减少了手术导致的能量供应不足，且患者饮用糖盐水，消化吸收较快，对麻醉误吸的风险影响较小，亦可保证手术的安全性，为患者术后快速康复提供良好的基础；围术期室温控制和保暖有助于减少相关能量损耗；术中和术后补液量的控制有助于减少补液过量相关并发症的发生及其对术后康复的影响；术后早期锻炼则有助于增强患者体质和改善其身心状况，促进术后康复。

综上所述，FTS理念应用于经剑突下单孔胸腔镜双侧肺大疱切除术治疗有助于改善肺功能和预防并发症，从而促进患者康复，是安全有效的康复方案。但本研究样本量较小，且相关指标检测可能受到检测者操作水平和评价倾向等影响，仍需进一步研究。