超声诊断单纯性颈内静脉活动性血栓1例及文献复习∗

刘 蓉,赵秋霞

(三峡大学第一临床医学院/宜昌市中心人民医院超声科，湖北宜昌 443003)

单纯性颈内静脉血栓很罕见，易引起严重的并发症如肺栓塞、血栓后遗症等。大多数颈内静脉血栓与静脉置管、癌症、卵巢刺激综合征等有关[1]。本文报道该例患者没有上述相关病史，左侧颈内静脉瓣上方发现活动性血栓，而双侧上、下肢深静脉血流通畅。对此收集了相关资料并复习文献，旨在分析单纯性颈内静脉血栓发生的病因、特点及转归，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，男，66岁，因头晕3 d入院。既往无高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤及脑血管病史，无药物过敏史，无家族遗传疾病史，吸烟史30年。

1.2方法

1.2.1检查仪器 采用PHILIPS EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪，浅表线阵探头(频率为3～12 MHz)。

1.2.2检查方法 患者取平卧位。依据中国医师协会超声医师分会《血管和浅表器官超声检查指南》进行颈动脉、颈内静脉及上、下肢动静脉超声检查。

2 结 果

2.1实验室检查 体温36 ℃，脉搏60次/分，呼吸20次/分，血压130/80 mm Hg。白细胞计数 12.34×109/L，D-二聚体 11.5 μg/mL，肝肾功能正常，蛋白质S、蛋白质C和抗凝血酶Ⅲ正常，抗磷脂抗体综合征阴性。肿瘤标志物，如癌胚抗原、糖抗原、甲胎蛋白和前列腺特异抗原正常。

2.2治疗前超声表现 双侧颈动脉内中膜不均增厚，左、右侧内中膜厚分别为1.0、1.1 mm，管腔内未见异常回声。双侧颈内静脉血流缓慢，静脉瓣活动正常；左侧颈内静脉瓣上方1.9 cm处可见大小约3.25 cm×1.35 cm等回声为主的不均质团块，质地疏松，可见有蒂与颈内静脉壁相连，并随心动周期摆动，而彩色多普勒显示团块内无血流信号；提示左侧颈内静脉活动性血栓，双侧上肢、下肢动静脉未见异常回声，见图1。

图1 治疗前左侧颈内静脉活动性血栓超声图

图2 治疗1周后左侧颈内静脉活动性血栓超声图

2.3治疗后的超声表现 抗凝治疗1周后，双侧颈内静脉血流缓慢，呈云雾影；左侧颈内静脉瓣上方可见范围约4.35 cm×1.05 cm等回声为主的疏松团块，内可见片状无回声及低回声区，见图2，随心动周期摆动，较前次活动范围大。抗凝治疗2周后，双侧颈内静脉血流缓慢，管腔内未见明显异常回声光团，左侧颈内静脉瓣上方约1.9 cm处可见大小约0.43 cm×0.30 cm嵴样突起，见图3。

图3 治疗2周后左侧颈内静脉活动性血栓超声图

3 讨 论

1889年ORMEROD在二尖瓣狭窄患者尸检中首次发现颈内静脉血栓，随后1955年CIUTI和SKINNER报道了心力衰竭患者可伴发颈内静脉血栓[2]。颈内静脉血栓可单独出现，大多数伴发深静脉血栓。研究发现1 948例深静脉血栓中，单纯性颈内静脉血栓仅29例(1.5%)，单纯性颈内静脉血栓与颈内静脉伴发深静脉血栓之比为1∶2.57[1]。颈内静脉血栓大多为中年女性[1]，少数可发生于年轻人，如Paget-Schrotter综合征是因胸廓出口异常、骨骼异常或肌肉过于发达压迫静脉引起血栓[3]。颈内静脉血栓可自发，或继发于中心静脉置管、外伤、颈部手术、凝血功能障碍、高凝状态、肿瘤、反复注射、红细胞增多症、颈部夹层、放疗、药物滥用、卵巢刺激综合征、颈部或口咽部感染、淋巴结结核等[3-4]。静脉血栓形成的机制包括内皮损伤、血流动力学改变和高凝状态。但有学者认为头颈部静脉比上肢静脉更容易形成血栓，因其解剖结构特点及位置所决定，尤其是静脉瓣缺如，更易产生血流动力学改变[3]。

大多数颈内静脉血栓的临床表现为发热、颈部疼痛、肿块或颈部肿胀[2]，部分可无任何临床症状[1]。颈内静脉血栓并发症有肺栓塞、颅内静脉窦血栓、颅高压、Lemierre综合征、化脓性栓塞、面部水肿和视力丧失[3-4]。目前颈内静脉血栓的治疗没有相应的指南，大多数参照上肢静脉血栓治疗方式，主要采用3～6个月抗凝治疗，部分在抗凝效果不佳时，可采用静脉取栓或上腔静脉置滤网[2]。

颈内静脉血栓诊断可采用CT、超声、超声造影、磁共振(MRI)及静脉造影等。本例患者超声检查双侧颈动脉时，发现左侧颈内静脉静脉瓣上方1.9 cm处可见不均质的疏松团块，可见有蒂与颈内静脉壁相连，并随心动周期来回摆动，团块内未见血流信号；双侧颈内静脉瓣活动正常；双侧上、下肢深静脉血流通畅。追问病史患者自述20年前有左上肢外伤史，推测当时有可能造成血管壁损伤，目前患者处于高凝状态(D-二聚体升高)，血液易在原损伤处发生涡流，形成血栓。超声诊断颈内静脉血栓的灵敏度为78%～100%，特异度为82%～100%，并可动态观察其变化，了解其转归[5]。本例患者经过临床抗凝治疗1周后，发现左侧颈内静脉活动性血栓变得更为疏松，活动范围更大；2周后，清晰显示左侧颈内静脉内侧壁可见大小约0.43 cm×0.30 cm嵴样突起，这有可能是形成血栓的危险因素之一。

颈内静脉血栓还需要与颈内静脉癌栓、颈内静脉肿瘤相鉴别。颈内静脉癌栓可能与肿瘤直接浸润或隐匿的恶性肿瘤转移有关[6]。大多数是甲状腺癌直接浸润，少部分可为甲状腺转移癌(如肾细胞癌)，肿瘤细胞侵入血管，引起颈内静脉癌栓。因此发现甲状腺原发或继发性肿瘤，应警惕颈内静脉癌栓[6-7]。颈内静脉癌栓的症状和体征取决于癌栓在管腔内的位置，但常引起颈部的肿胀和疼痛。其并发症主要为肿瘤栓塞或右心房阻塞引起的猝死[8]。颈内静脉癌栓的超声表现为颈内静脉内低回声团块，内部可见彩色血流信号，血流阻力指数与肿瘤具有相关性[7]。颈内静脉原发性肿瘤罕见，如脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、平滑肌肉瘤和血管肉瘤等，目前报道较多的是平滑肌肉瘤[9-10]。颈内静脉肿瘤常表现为颈部包块，大多无明显症状，超声表现为颈内静脉内低回声团块，常规二维及彩色超声诊断较困难。若行超声造影，肿瘤可显示造影剂充填，根据肿瘤的病理特点，造影充填模式也有不同。有学者认为超声造影是鉴别颈内静脉血栓、癌栓及肿瘤的金标准[11]。本例患者考虑是颈内静脉活动性血栓，情况比较危急，未能进行超声造影。同时亦可结合临床表现及实验室检查(如D-二聚体、肿瘤免疫染色指标等)进行鉴别。

单纯性颈内静脉血栓虽然罕见，也容易被忽视。因此，当临床症状或实验室检查有疑问时，超声需要仔细扫查，了解颈内静脉瓣膜活动、管壁及颈内静脉血流情况，动态追踪观察治疗进展，为临床提供更多更有效的信息。