超声造影时间-强度曲线分析冠心病患者颈动脉斑块内新生血管与高同型半胱氨酸的关系*

彭红艳,李小晶,贾海珍,余松远,李 蕾△,张 玲

(武汉科技大学附属天佑医院：1.超声医学科；2.心内科,武汉 430064)

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD)的发病率有逐年上升的趋势，对人类健康造成严重威胁[1]，CAD的预防和治疗也一直是医学界关注的热点。研究已证实颈动脉斑块不稳定性是导致CAD发生、发展的重要因素之一[2]。高同型半胱氨酸(hyperhomocysteinemia，Hcy)可损伤血管内皮，影响机体脂质代谢紊乱及炎性反应失衡，加速动脉粥样硬化进程[3]。本文采用超声造影时间-强度曲线对CAD患者颈动脉斑块内新生血管灌注情况进行量化分析，探讨斑块稳定性与Hcy的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年10月至2016年6月在本院就诊的CAD患者87例，其中男54例，女33例，年龄58～87岁，平均年龄(68.3±7.4)岁。所有患者均经冠状动脉造影确诊并分为两组：CAD合并Hcy组(合并组)45例，其中Hcy≥15 μmol/L定义为高Hcy血症；CAD组42例。所有患者均行常规颈动脉超声检查，两组患者性别构成比例、年龄分布、血压、血糖、血脂及BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者半年内均未使用维生素、叶酸类等影响血清Hcy的药物，本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1检查仪器 采用意大利百胜Mylad 90超声仪，频率为9～13 MHz线阵探头，低机械指数(0.08)。用0.9%无菌氯化钠注射液5 mL稀释声学造影剂，摇匀备用。检查前均签署超声造影知情同意书。

1.2.2斑块分型标准 软斑(包括溃疡斑块)：斑块内回声低于周围血管外膜；混合斑：高回声及低回声均存在；硬斑：斑块退行性钙化变时，钙化处表现为强回声，后方伴声影。选择斑块厚度均在2.0 mm以上。

1.2.3测量方法 采用常规超声测量斑块大小，观察斑块个数和类型。局部放大斑块二维图像，进入随机内置实时造影模式。嘱患者平静呼吸，于患者右上臂肘静脉内快速注入1.5 mL造影剂，尾注生理盐水冲管，连续观察斑块内造影剂灌注和消退情况达3 min以上，并同步记录及存储。超声造影图像分析：采用SonoLiver声学定量分析软件对图像进行脱机分析，主要参数：病灶内造影剂达到最高浓度的时间即达峰时间(time to peak，TTP)；造影剂在病灶内达到最高浓度时与对照区的强度比即最大峰值强度比(maximum intensity，IMAX%)；病灶内造影剂从开始进入到完全廓清的整个血流灌注的时间-强度总和即曲线下面积(area under the curve，AUC)。

1.2.4冠状动脉造影 使用GELCA700C数字减影血管造影机。诊断标准：任一支冠状动脉狭窄大于或等于50%为冠状动脉狭窄，诊断为CAD。

1.2.5Hcy测定 所有研究对象均采集空腹肘静脉血2～3 mL，0.5 h内送检。采用Hcy试剂盒(酶循环法)及全自动生化分析仪，由同一组专业检验师检测Hcy水平。

2 结 果

2.1两组斑块发生率及软斑个数比较 合并组斑块发生率较CAD组高，合并组斑块共69个，软斑个数较CAD组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、2。

表1 两组斑块发生率比较

2.2两组超声造影-时间强度曲线主要参数比较 两组间斑块TTP、IMAX%、AUC进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3，图1、2。

图2 颈动脉内混合斑超声造影时间强度-曲线

表3 两组斑块TTP、IMAX%、AUC比较

3 讨 论

Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代谢中产生的一种含硫氨基酸，正常情况下人体血浆中Hcy的水平很低。有研究表明，当体内Hcy升高时可致血管内皮细胞损伤及功能障碍，加速动脉粥样硬化的发生、发展[4-5]。在非心源性脑梗死患者中Hcy是颈动脉斑块形成的独立危险因素[6]。有研究提示高Hcy可促进斑块不稳定，与心血管疾病存在着密切联系，是心血管疾病最重要的危险因素之一[7]。

本研究发现合并组颈动脉斑块发生率及软斑个数较CAD组高，差异有统计学意义(P<0.05)，表明高Hcy可促进斑块的发生，且软斑发生率高。笔者考虑高Hcy可增强血小板活性，促进凝血及血栓形成，并刺激局部的炎性反应，导致斑块的发生。同时，高Hcy可促使血液循环中的炎性物质、炎性细胞直接进入斑块内部，从而加重斑块的损害和血栓形成，导致软斑发生率增加。

早期研究表明斑块内病理性新生血管较多时，斑块不稳定容易破裂和脱落，且与新生血管的分布密度密切相关[8-9]。超声造影结合时间-强度曲线能实时动态观察斑块内新生血管分布，并直接测量新生血管的造影剂流速及流量变化，计算出主要参数如TTP、IMAX%、AUC等，为临床诊断颈动脉斑块性质提供重要的参考依据。本研究也证实软斑内新生血管密度与斑块稳定性及CAD密切相关，可以较为客观的预测CAD的病变危险程度，也可作为CAD后期治疗和动态观察的重要参考指标之一。

本研究采用超声造影时间-强度曲线对CAD患者斑块内新生血管进行量化分析发现：合并组颈动脉斑块内新生血管TTP明显小于CAD组，IMAX%、AUC则高于CAD组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明高Hcy促进斑块内新生血管的形成，可增加颈动脉不稳定斑块的发生风险，再次证实高Hcy血症可能是颈动脉不稳定斑块发生的危险因素[10]。笔者认为高Hcy刺激血小板活化、斑块内炎性活动及基质代谢等，导致斑块内病理性新生血管增多，斑块的不稳定性增加[11]。斑块造成冠状动脉局部梗阻及斑块不稳定脱落和破裂是导致急性缺血事件的主要机制[12]，高Hcy促进血小板吸附、血栓形成及炎性因子作用，与不稳定斑块的协同作用促进CAD的发生、发展。因此对CAD患者应用干预高Hcy血症的药物对预防和治疗心血管疾病有重要意义。

由此可见，超声造影时间-强度曲线能量化分析CAD患者颈动脉斑块内新生血管分布及斑块稳定性；结合Hcy水平可以预测CAD发生、发展。因此，临床早期对CAD高危因素的检出和控制对CAD的预防和诊断具有重要的指导意义。