我院1 200张门诊中药饮片处方点评与分析

宾雪英 邹琼芳 廖 利 程 玲 罗世兰

四川省成都市双流区妇幼保健院中药房 610200

成都市双流区妇幼保健院是国家级“爱婴医院”，承担着全区妇幼健康服务工作，与其他综合性医院相比，患者多为儿童、孕产妇等特殊人群，临床用药更应严把质量关。而中药处方作为患者用药凭证的医疗文书[1]，其点评工作尤为重要。处方点评是中药房质量控制的关键部分，有助于提高处方合格率，遏制不合理用药，保证临床用药的安全性和规范性[2]。本文对我院2017年1—12月门诊中药饮片处方进行随机抽样分析，了解我院中药饮片处方存在问题，为提高临床用药安全提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取我院2017年1—12月门诊中药饮片处方每月100张，共计1 200张。处方涵盖门诊各级医师，真实、有效。

1.2 方法 按照《处方管理办法》《中华人民共和国药典》2015版(以下简称《药典》)[3]《中药处方格式与书写规范》等标准，对1 200张门诊中药饮片处方进行点评统计，分析结果。

2 结果

2.1 不合格处方结果 在随机抽取门诊中药饮片处方1 200张中，不合格处方316张，不合格率为26.33%。主要表现：(1)不规范处方283张(占不合格处方的89.56%)，如临床诊断书写不规范(占不合格处方的14.87%)，药物未按“君臣佐使”排列(占不合格处方的27.53%)，特殊药物煎煮未注明或错误(占不合格处方的31.01%)，煎服方法不正确(占不合格处方的14.24%)等。(2)不适宜处方33张(占不合格处方10.44%)，如药物用量不适宜(占不合格处方的4.11%)，遴选药物不适宜(占不合格处方的6.33%)。见表1。

2.2 1 200张处方中的性别与年龄分布 在随机抽取的1 200张处方中，女性患者处方数为1 034张，男性处方数为166张，性别比6.23∶1，女性患者占绝大多数。就年龄分布而言，最小年龄2个月零1d，最大87岁。其中17～45岁总共851张，占总处方数的70.92%，此年龄段正是我国妇女疾病[4]高发及孕产主要年龄阶段[5]；儿科处方(0～16岁)占总处方的22.00%，符合我院的特殊性。见表2。

表1 不合格处方情况分布表

表2 1 200张处方年龄分布

2.3 1 200张处方中药味数的分布情况 在此次抽查的处方中，用药数最少1味，最多23味，平均每张处方用药数为13.89味。我院中医师用药较多，用药数为11～20味的处方，占总处方数的82.08%。见表3。

表3 1 200张处方中药味数分布表

3 讨论

3.1 不规范处方

3.1.1 临床诊断不规范：在本次抽查中，临床诊断不规范处方47张，占总处方数的3.92%，占不合格处方的14.87%。主要存在两大问题：有病名无证候和病名西医化严重。有病名无证型，比如感冒，根据中医理论可分风热感冒、风寒感冒、气虚感冒等多种证型，证型不同，用药存在差异，不能一概而论。此类处方既不符合《中药处方格式与书写规范》中关于中医诊断必须包含病名和证型(病名不明确的可不写病名)[6]的要求，同时也给中药师的审方及用药建议造成了极大的阻碍。临床诊断西医化严重也是此次抽查中比较严重的问题之一[7]，出现了痤疮、乳腺囊性增生病(慢性囊性乳腺炎)、疱疹性湿疹等西医病名。在国家大力发展中医药的今天，病名西医化不仅不利于中医药的规范化发展，更不利于传统医学的继承和优势体现。

3.1.2 药物未按“君臣佐使”排列[8]：《素问·至真要大论》说：“主药之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使”“君臣佐使”作为中药处方立法组方用药的结构，体现了中医辨证施治的原则，其核心是强调临床用药的主次关系。在此方面，我院中医师不够重视，组方随意。比如肾阳虚型月经过多采用右归丸加减，组方当归15g，茯苓15g，白术10g，肉桂10g，白附片10g，山药15g，山茱萸10g等，无论从组方顺序还是用药剂量都没有体现出右归丸作为主方的结构特点。

3.1.3 中药特殊煎煮方法未标明或标注错误：中药特殊煎煮方法有打碎、先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等。在抽查的中药处方中特殊煎煮未标明或标注错误的处方有98张，占总处方数的8.17%，占不合格处方数的31.01%，是本次不合格处方存在的首要问题。钩藤、薄荷、砂仁等含有挥发油的中药未注明后下，石膏、牡蛎、龙骨等质地坚硬的中药未注明打碎先煎。特别是还出现了17张标注错误的处方，比如《药典》规定人参另煎，中医师在开具处方时写成了先煎，这就是混淆了“另煎”和“先煎”的概念。再比如广藿香和鱼腥草的“不宜久煎”被标注为了“后下”，琥珀“不入煎剂”未标注等。特殊煎煮的中药采用正确的煎煮方法，可最大程度发挥其药效，为达到理想的临床疗效提供保障。

3.1.4 中药煎服方法不正确：中药煎服方法不正确处方45张，占不合格处方的14.24%，是仅次于临床诊断不规范的第四大问题。主要原因是现代人不够重视煎服药物的重要性，将中药的煎服笼统归结为“几日几次，每次多少毫升，饭后温服”这就造成了刻板的印象。其实并不是所有的药物都应饭后温服，比如补益药应饭前服用，治疗咽喉疾病或清热解暑药可随时服用，不同疾病，不同发病部位，不同患者，其服药的时间都存在差异，应视具体情况而定。而服药温度也需根据病证的特点而定，比如发汗药须热服以助药力，而清热药放凉后服用效果更加。医生与中药师应该给予正确的指导，增强患者正确服药的意识，达到事半功倍的疗效。

3.2 不适宜处方

3.2.1 遴选药物不适宜：中药原药材经过炮制加工后才能成为适用于患者的中药饮片。中药饮片因其炮制加工方法不同，其组织结构和所含成分都将发生改变[9]，所以在开具处方的过程中，正确选择中药是对证治疗的关键。比如小产回乳单用生麦芽属于遴选药物不适宜。麦芽炮制品有生麦芽、炒麦芽和焦麦芽，生麦芽的功效以疏肝健脾消食为主，炒麦芽的功效是回乳汁和下积滞，焦麦芽的功效则是健脾消食[10]，小产回乳应用炒麦芽或生炒各半。此类中药还有柴胡与醋柴胡，生地黄与熟地黄，干姜与炮姜等。作为妇幼保健院，患者具有特殊性，在中药的使用上，医生应注重正确选择，以便提供正确优良的医疗服务。

3.2.2 部分中药剂量不规范：我院中药处方剂量不规范主要表现为两个方面，一是超量使用，二是剂量使用混乱。比如《药典》对有毒中药细辛规定用量为1～3g(成人用量)，儿童用量应为成人用量的1/4～1/2，有儿童处方用量即为成人用量，容易引起中枢神经先兴奋再抑制的毒副作用。我院中药处方中还存在剂量混乱的问题，比如柴胡，小剂量(≤6g)主要功效为升举脾阳，中剂量(6～15g)主要为臣佐药疏肝解郁，大剂量(≥25g)主要作为君药生用解表[11]。成人解表用柴胡8g做君药，恐难达到透邪外出而解表的目的。剂量与疗效存在最直接的关系，正确合理使用中药剂量才能保证临床疗效。

3.3 用药味数 处方用药味数可以反映中医师组方的严谨度以及辨证的精准度。在传统中医经典古籍中，大多数方剂用药数都在10味以下，比如《伤寒论》平均用药味数为4.81味[12]，很是讲究用药的精与专。在此次抽查中，平均每张处方用药13.89味，其中11～15味和16～20味占总处方数的82.08%。总体上我院中医师用药味数偏多，组方松散随意，不能体现“君臣佐使”的严谨组方原则，故在诊疗过程中应视患者具体情况辨证治疗，做到精准辨证，精准用药。

从本次抽查可以看出，我院的门诊中药饮片处方依旧存在较大问题，需要进一步对处方质量进行干预。(1)完善中药处方点评制度和工作细则[13]，严格按照《处方管理办法》、《中华人民共和国药典》2015版、《中药处方格式与书写规范》等标准，对中药处方进行审查与点评，加强调剂过程中的“四查十对”制度，对不合格处方按要求返还医生。(2)组织专业的中药处方点评小组，确保处方点评工作的科学、公正、规范[14]。(3)建设专业中药临床药师队伍，增强中药房人员工作素养，定期组织专业知识培训，提高中药处方审查能力。(4)科室定期组织医生和中药师对本月存在问题的处方进行点评与分析，就出现的具体问题进行总结，吸取经验教训，提高我院中医水平。(5)行政干预。对每月出现的不合格处方进行院内公示，建立绩效奖惩制度，规范临床合理用药[15]。

综上所述，中药饮片处方点评质量反映了一家医院的临床药学开展情况。目前，我院中医科还处于初级阶段，还存在许多不足，需要建立完善的处方点评机制，定期组织学习，增强中医师与中药师的专业业务能力，提高临床用药疗效与安全。