经皮椎间孔镜术后早期康复护理干预58例效果观察

张雅清

晋煤集团总医院骨三科，山西省晋城市 048000

腰椎间盘突出症是骨科临床最常见神经性腰腿痛原因，为髓核从破裂的椎间盘纤维环突出后压迫硬膜囊和神经根，引起以腰痛及坐骨神经放射痛为主的症候群，病情严重者可导致大小便功能障碍和不完全瘫痪，对患者日常生活和工作影响巨大[1]。对于保守治疗无效且具备明确手术指征的腰椎间盘突出症患者，多建议手术治疗，经皮椎间孔镜术为新型微创术式，其将内窥镜和射频消融技术有效结合实施直接减压，具有适应证广、创伤小、出血少、对脊柱完整性和稳定性破坏轻微、术后恢复快、并发症和复发率低等优势，临床应用日益广泛。本文旨在观察腰椎间盘突出症患者行经皮椎间孔镜术后早期康复护理干预的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2015年1月—2017年1月我科收治的腰椎间盘突出症患者116例作为观察对象，患者均有腰痛和/或腿痛，直腿抬高试验阳性，相应神经支配区域皮肤浅感觉减退、肌力下降、腱反射异常等症状、体征，经CT或MRI证实诊断，手术方式均为经皮介入椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术；排除随访资料不完整，合并意识障碍或有精神疾病史无法有效配合者，腰腿痛为腰椎管狭窄、脊柱退变、脊柱不稳等病因所致者。其中男67例，女49例，年龄23～68岁，平均年龄(44.64±5.86)岁；病程5个月～4年，平均病程(16.74±3.26)个月；突出节段：L3～416例，L4～553例,L5～S147例。将患者依入院顺序编号，采用电脑生成的随机数字表分为常规对照组和早期康复组，两组年龄、性别比例、病程及腰椎突出节段等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可进行对比。

1.2 护理方法 常规对照组给予术后常规护理，术后1周内以卧床休息为主，3d后可佩带腰围下床适当活动，于仰卧位下做直腿抬高运动，训练时间和幅度由患者依据自身情况决定，不做具体要求。早期康复组行早期康复护理干预[2]：(1)术后当天麻醉作用完全消退后即可嘱患者进行股前、股内侧、胫前等下肢肌群，以及腰背肌、臀肌的等长收缩训练，每次保持20s，50次为一组，1次/3h。仰卧位下做踝关节的背伸、环转、曲屈运动，给予被动屈膝、屈髋活动，视患者耐受情况逐渐加大幅度。(2)术后第2天增加直腿抬高训练，先从被动开始，协助将患者一侧下肢抬高至30°，维持10～20s后缓慢放下，双下肢交替，患者耐受后主动进行，20次为一组，5次/d。依据患者耐受程度逐渐增加抬腿幅度及保持时间，训练目标为直腿抬高角度>80°。仰卧位空踩自行车训练，20次为一组，3次/d。佩带腰围下床适应性活动约20min。(3)术后第3天增加腰背肌功能锻炼，以仰卧位的五点支撑法(即双膝屈曲，以头部、双肘、双脚着床，缓慢挺起臀部至骨盆与膝关节处于同一平面)和俯卧位的飞燕式(双臂置于身体两侧，双腿抬起—头、上肢抬起—四肢与头同时抬起，肘膝关节始终保持伸直)为主，每次保持10～15s，10次为一组，3次/d，依据患者耐受程度逐渐增加幅度及保持时间。患者佩带腰围行靠墙站立练习，双脚与肩同宽，头部、双肩、臀部、双足跟触墙，双肩平行，膝盖与脚尖方向一致，有意识地挺胸提臀，15min/次，2次/d。(4)术后第4天、第5天增加四点和三点支撑训练(即以双手、双脚着床和头部、双脚着床)以进一步锻炼腰背肌，患者在佩带腰围情况下扶床站立，背部后伸保持20s—回位—双侧下肢交替向后尽量抬高伴上身前倾保持20s，30次为一组，2次/d。患者于1周左右出院，嘱术回家后仍以床上或床边锻炼为主，每日下床活动时间不要超过4h，术后1个月开始进行快走和慢跑训练，可恢复正常工作生活；强调须佩带腰围至少3个月，告知日常生活和锻炼中的注意事项。

1.3 观察指标[3]嘱患者术后1个月、3个月、6个月、1年定期复查，评估并统计两组手术前、后的疼痛视觉模拟评分(VAS)，具体方法为在一条十等分的直线上，依据疼痛严重程度依次以0～10标注(0为无疼痛，10为无法忍受的疼痛)，由患者根据自身感受在线段相应位置标记；腰椎日本骨科学会治疗评估标准(JOA)评分，其包括4个方面共16个条目，总分29分，功能状况与得分呈正比；Oswestry功能障碍指数(ODI)量表，其包括10个问题，按照0(无障碍)～5分(严重障碍)的六级评分法进行评估，ODI=实际得分/可能的最高得分(50)×100%，比率越高则证明生活功能障碍越严重。统计患者术后1年时残留腰腿痛情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0软件包对试验数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用成组t检验；计数资料以例(%)表示，采用四格表χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前、后的疼痛VAS评分比较 两组术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，早期康复组出院时及术后1个月的VAS评分均明显低于常规对照组(P<0.01)，见表1。

2.2 两组手术前、后腰椎JOA评分及ODI指数比较 两组术前腰椎JOA的评分、ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)，早期康复组术后3个月的腰椎JOA评分高于常规对照组，术后6个月的ODI指数低于常规对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1 两组手术前、后的疼痛VAS评分比较分)

表2 两组手术前、后腰椎JOA评分及ODI指数比较

2.3 两组术后1年残留腰腿痛情况比较 早期康复组术后1年残留腰腿痛及直腿抬高试验阳性比例均显著低于常规对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后1年残留腰腿痛情况比较

3 讨论

经皮介入椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术可避免传统开窗术对椎体结构和稳定性的破坏，对椎旁肌肉及软组织损伤轻微，无须内置物固定，且术中灌洗液持续冲洗可使神经根周围的化学性致痛物质得到最大限度清除，为术后早期功能锻炼提供了良好的条件[4]。本文采用早期康复护理干预的患者与行术后常规护理的患者相比，术后VAS评分、ODI指数降低，腰椎JOA评分升高，且术后1年残留腰腿痛及直腿抬高试验阳性比例更低，差异均有统计学意义(P<0.05)。分析原因为：早期被动训练可使组织水肿减轻，促进手术区域的血液循环，缓解术野积血机化、神经根鞘膜损伤、渗出所致的神经根无菌性粘连；而主动运动和站姿训练有助于椎体间应力平衡，使肌肉协调性和力量增加，避免其僵硬、萎缩，提高腰背部柔韧性，恢复脊柱的稳定。直腿抬高训练是腰椎间盘突出症术后一项重要的康复训练措施，通过持续牵拉改变神经根与硬膜囊的相对位置，增加其活动范围和血液循环，有利于消退炎症反应，降低术后瘢痕粘连、固定概率；另外其还可以起到松解软组织挛缩、恢复关节平衡的作用。脊柱周围肌群及韧带对减轻椎间盘受力，保持椎管完整性，避免脊髓及神经受压具有重要作用，术后早期给予针对性的腰背肌功能训练，可加强脊柱周围未受损肌肉的力量，提高肌肉、韧带间的协调性使受损肌肉得到代偿，从而使腰椎生理性前凸保持在合理角度，改善脊柱的灵活性和稳定性，使椎间盘的压力减轻进一步降低退变速度，达到减少因脊柱不稳所致疼痛及功能障碍，降低复发率的目的[5]。

综上所述，经皮椎间孔镜术后早期康复护理干预，可进一步提高腰椎间盘突出症患者的疼痛缓解效果，促进腰椎功能恢复且有效减少术后残留腰腿痛，值得临床借鉴推广。