妊娠期糖尿病诊治研究进展

2019-02-25赵春梅徐伯兰

医学理论与实践 2019年3期

赵春梅徐伯兰

天津医科大学总医院滨海医院，天津市 300480

妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)主要是指孕妇在妊娠期间发生的糖代谢异常，不包括怀孕前已经诊断，或者患有糖尿病的患者，怀孕前已经诊断或者患有糖尿病的患者，叫做糖尿病合并妊娠。孕妇一旦发生GDM，则极易导致不良妊娠结局的产生，对孕妇及新生儿的健康产生严重的影响[1]。大量文献研究表明，妊娠期糖尿病是导致产妇不良妊娠结局的高危因素之一[2]。虽然GDM患者在妊娠结束后部分患者的高血糖症状可以恢复，但是仍有部分患者产后继发为2型糖尿病；同时，胎儿长期处于高糖环境中，对胎儿的生长发育产生较大的影响[3]。因此，及时发现，尽早确诊并及时给予有效的干预措施是提高母婴结局的关键。本次研究通过对妊娠期糖尿病患者的临床筛查、诊断及治疗等方面进行综述，以期为临床诊治提供参考，具体内容如下。

1 妊娠期糖尿病的筛查和诊断

1.1 妊娠期糖尿病患者的临床诊断标准目前，临床上对于GDM患者的诊断标准包括：(1)患者空腹血糖值水平≥5.1mmol/L出现2次或者2次以上；(2) 在口服葡萄糖耐量实验(Oral glucose tolerance test，OGTT)检测中2项检测结果中至少1项超出正常范围。符合上述2项指标至少1项者则可诊断为妊娠期糖尿病。临床治疗过程中为了便于管理，将GDM分为不同的级别，当患者的空腹血糖值<5.1mmol/L，控制患者的而饮食，餐后2h的血糖值<6.7mmol/L则表示为A1级；空腹血糖值>5.1mmol/L，经过饮食控制，患者餐后2h的血糖值>6.7mmol/L则表示为A2级。

1.2 糖耐量试验糖耐量试验是目前临床上用于检测患者血糖值的常用方法。其中我国临床上常采用75g OGTT检测，患者进行OGTT检测前3d正常饮食，对碳水化合物的摄入量≥150～200g/d，患者进行空腹血糖值检测之前禁食8～12h，之后给予患者75g葡糖糖，用药5min后，分别于服糖前及服糖后1h、2h采集静脉血，裁量血浆葡萄糖浓度。OGTT检测标准为，服糖前及服糖后1h、2h检测的血糖值分别为5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。若患者的上述3项检测结果中有1项超过上述范围则被确诊为GDM。

1.3 妊娠期糖尿病患者的临床诊断妊娠期糖尿病患者通常情况无典型的临床症状，若未能检测患者的空腹血糖值很难及时诊断[4-5]。因此，当孕妇妊娠24～28周时需通过检测患者的空腹血糖值以筛查妊娠期糖尿病的情况。因此，在妊娠24～28周时，孕妇体内的胰岛素能量达到最高水平，且在该时期诊断可以有效地避免糖尿病对孕妇及胎儿发育的影响。对于妊娠期糖尿病高危因素的孕妇在孕早期进行OGTT筛查，如结果正常，则需要在妊娠24～28周时复查OGTT，以防漏诊；若孕妇无妊娠期糖尿病的高危因素存在，则在24～28周首次进行OGTT筛查，若筛查结果正常，需要孕妇在32周以后进行空腹血糖的多次测定，以排除GDM[6]。

从检测指标上看，妊娠期糖尿病状态下患者的血清胆固醇(TC)、总胆红素(T-Bil)、尿酸(UA)和尿微量蛋白(mAlb)均会表现出异常表达现象，与正常孕产妇相比差异明显，这为早期诊断和评估妊娠期糖尿病提供了思路。正如前面所说，妊娠期糖尿病患者多表现出胰岛素抵抗，诱发脂代谢紊乱，进而导致空腹血糖、低密度蛋白水平低下，血清胆固醇升高。尿微量蛋白作为反映早期肾小球损伤的重要敏感指标，高糖状态下其含量要明显高于正常人群，原因或是妊娠期糖尿病患者高血糖状态会影响释放血管活性物质，此时肾小球会进入高滤过状态。因此通过上述指标检测，有助于评估患者病情程度，为针对性干预提供指导。

2 妊娠期糖尿病的危险因素

关于非条件Logistic回归分析结果显示，BMI、家族史、年龄是妊娠期糖代谢异常的危险因素，而多因素件Logistic回归分析显示年龄、BMI、家族史等仍构成独立危险因素。McMahon等报道妊娠糖尿病危险因素有高龄、孕期超重、自然或人工流产等，而韩国的Jang等报道孕期增重、BMI、家族史、年龄等与孕妇患妊娠糖尿病有关系。综合各种报道，孕妇肥胖已是妊娠糖尿病明确和公认的高危因子，特别是BMI>27.3的孕妇妊娠糖尿病的危险性高达2.82倍。此外，年龄作为妊娠期糖尿病独立危险因素也得到验证，与25岁年龄孕妇相比，30岁以上孕妇发病的危险性是前者的5倍左右，不过年龄对于妊娠期糖尿病的影响是否有持续性，目前还无定论。家族史因素也逐渐被得到证实，有国外文献报道，有糖尿病家族史的孕妇发生糖代谢异常的危险性是无家族史的2.23倍。张眉花等前瞻性研究结论指出一级亲属患有糖尿病或糖尿病家属越多，孕妇越容易发生妊娠期糖尿病。

3 妊娠期糖尿病的治疗

妊娠期糖尿病患者在临床治疗中的目的是有效控制患者的血糖稳定。由于患者在妊娠过程中糖代谢具有一定的变化，因此，在对妊娠期糖尿病患者进行治疗时与非孕期糖尿病患者并不完全相同[7]。主要是由于妊娠期糖尿病患者自身胰岛素合成不足，且妊娠期具有胰岛素抵抗等作用。正常妊娠过程中，机体内存在一定的胰岛素抵抗情况，为了有效降低体内的高血糖症状，胰岛素β细胞增生，使胰岛素的分泌增加，以维持患者的血糖稳定，胰岛素的分泌功能增加，导致代偿胰岛素的敏感性降低，胰岛素的分泌和抵抗作用正相关[8]。但是对于妊娠合并糖尿病患者而言，胰岛素的分泌增加并不能完全抵消胰岛素抵抗。

3.1 饮食控制从妊娠期糖尿病危险因素看，体重(肥胖)是最主要的独立危险因素，控制孕期体重应成为预防妊娠期糖尿病最基本的要求，饮食控制是目前临床上治疗妊娠期糖尿病患者的常用方法。饮食控制主要是根据孕妇的血糖水平及体质量变化等对患者的饮食结构进行调整，推荐孕妇摄入适宜比例的营养物质等。相关研究指出，糖尿病期妊娠患者在孕早期的能量摄入量需≥1 500kcal/d，孕中期、晚期能量摄入量需≥1 800kcal/d[9]。对于GDM单胎妊娠的患者而言，每日控制能量摄入量低于2 050kcal可以有效减少患者体质量的增长，维持患者的正常血糖水平且有效预防酮尿症的发生，同时可以有效保证胎儿出生时的体质量约为3.542kg。当患者每日的能量摄入水平为1 600～1 800kcal时，不会引发酮尿症；但当每日能量摄入水平<1 500kcal时则对促进酮尿症的发生，且对胎儿的神经发育产生影响。建议针对孕妇实际情况，从专业营养角度选择维持妊娠热量和营养同时避免出现饥饿酮症、餐后高血糖的个体化方案，一般原则是：(1)在对GDM患者进行饮食控制的过程中，需保证患者每日碳水化合物的摄入量为总能量的50%～60%，蛋白质占15%～20%，脂肪占25%～30%，同时需要保证患者每日充足的膳食纤维供应。医护人员或家属应叮嘱孕妇早餐、早点、午餐和晚餐摄入能量约为总能量的10%，午餐为总能量的30%，并记录每日蛋白质、碳水化合物、脂肪等摄入量，并进行餐后血糖检测。也有大量临床研究表明，GDM患者采用饮食控制是最难把握的治疗效果的方法[10]。为了保证饮食控制治疗的效果，相关学者认为可以通过给予患者同类热量且富含脂肪的食物代替，进而有效满足患者的饮食需求，且保证患者饮食均衡，以提高饮食控制的效果。

3.2 口服药物妊娠期糖尿病患者的相关治疗指南中指出，通过口服降糖药物(如：二甲双胍、格列本脲等)以有效控制患者妊娠期血糖稳定是一种安全有效的治疗方法，且被越来越多的研究学者认可。二甲双胍是经过美国FDA获批的一种B类降糖药物，其可以有效控制妊娠期糖尿病患者的血糖，且大量临床研究表明，该药物对胎儿的生长发育无不良反应，且可以有效控制患者的血糖水平，在临床上被广大医生和患者所青睐。格列本脲是一种二代磺脲类药物。相关研究指出，格列本脲在治疗GDM患者时对血糖水平的控制和不良妊娠结局的发生情况与胰岛素作用相当；但也有文献研究表明，格列本脲用于GDM患者的临床治疗中导致不良妊娠结局的发生率高于胰岛素。临床上对于该药物的具体使用结果并不统一。对于GDM患者而言，口服降糖药物治疗经济且方便，使用前无需进行培训，患者接受度更高。

3.3 胰岛素当GDM患者采用饮食控制或口服降糖药治疗效果不佳时，临床上通常会通过给予胰岛素控制血糖，且当GDM患者达到A2级时也会建议患者采用胰岛素进行治疗，同时对于BMI指数≥30的GDM患者，也必须采用胰岛素进行治疗。经过大量临床实践表明，对患者采用选择胰岛素治疗可以有效的减少巨大儿的发生率[11]。目前，临床上常采用的胰岛素多为人工合成胰岛素，在妊娠过程中不会导致抗体形成。临床常用的胰岛素治疗方法为中效胰岛素联合皮下注射给予短效胰岛素，给药量一般根据患者的具体情况进行计算，且在治疗期间根据患者的血糖控制情况进行调整。在临床治疗过程中若患者皮下注射胰岛素后仍未能有效控制血糖，则可以选择给予胰岛素泵治疗[12]。随着临床研究的发展，超短效胰岛素在临床上的应用越来越多，该类药物的药效时间较短，饭前给予患者超短效胰岛素可以有效控制患者的饭后血糖值，且低血糖发生率较低，效果较为明显。

3.4 运动疗法运动疗法主要是通过让患者进行适当的运动，进而有效增强患者对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的吸收和转化，进而达到降糖的目的。对于GDM患者在餐后进行适当的运动锻炼，控制运动时间约为30min，且在运动过程中保证心率低于120次/min。运动项目需要具有一定的纪律性，且不能进行剧烈的运动。