酒精性肝病伴酒精戒断综合征、高血氨症1例

王天珩 姜彩娥

河北省邯郸市第一医院药学部临床医学室 056002

1 病例资料

患者男，35岁，身高165m，体重70kg，2017年10月底患者饮酒后发现尿黄、眼黄、乏力，未治疗。11月患者再次饮酒后症状加重于2017年11月21日入院。既往高血压病史6年，口服硝苯地平控释片降压药治疗，2015年停用降压药，近年来血压监测正常。既往长期饮酒、吸烟史。入院查体：体温：36.9℃，脉搏：88次/min，呼吸：18次/min，血压：116/62mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神志清楚，全身皮肤及巩膜中黄染，肝掌阳性，未见蜘蛛痣，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下约8cm，剑突下约10cm，质硬，无触痛，莫菲氏征阴性，脾肋下约3cm，质中，无触痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。辅助检查：肝功：丙氨酸氨基转移酶56U·L-1↑，天冬氨酸氨基转移酶240U·L-1↑，白蛋白35g·L-1，总胆红素148.6μmol·L-1↑，直接胆红素100.9μmol·L-1↑，碱性磷酸酶132U·L-1，r-谷氨酰基转移酶1 111U·L-1↑，胆碱酯酶7 662U·L-1，总胆汁酸108μmol·L-1↑；血常规：红细胞3.96×1012·L-1↓，血红蛋白129.00g·L-1↓，白细胞7.31×109·L-1，中性粒细胞百分比64.80%，血小板32.00×109·L-1↓；肾功：肌酐47μmol·L-1↓，尿素2.2mmol·L-1↓；尿常规：酮体15.00mmol·L-1，尿胆红素100μmol·L-1，尿胆原200.00μmol·L-1；血氨86.30μmol·L-1↑；电解质：钾4.1mmol·L-1，磷0.71mmol·L-1↓；血脂：低密度脂蛋白胆固醇6.14mmol·L-1↑，甘油三酯2.72mmol·L-1↑；糖化血红蛋白5.8%；凝血功能：凝血酶原时间17.8s↑，活动度40.0%↓；男性肿瘤标志物：糖类抗原19-9 531.00U·ml-1↑，癌胚抗原(电化学发光)7.83ng·ml-1↑，FPSA/TPSA 0.18↓，糖类抗原125 48.88U·ml-1↑。腹部超声提示：(1)肝硬化、脾大；(2)中重度脂肪肝。入院后给予异甘草酸镁注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、牛磺熊去氧胆酸胶囊等保肝退黄治疗、复方氨基酸6AA注射液降血氨治疗。2017年11月25日夜间患者出现神志不清、精神亢奋、打骂家人，查体：扑翼样震颤阴性，查血氨39.1μmol·L-1↑，凝血酶原活动度42.4%↓，直接胆红素94.4μmol·L-1↑，总胆红素133.0μmol·L-1↑。单次给予地西泮10mg对症给药，同时给予美他多辛胶囊辅助治疗，患者精神症状控制不佳。药师建议改为地西泮负荷剂量给药法，每2h重复给药。经治疗患者精神状态较前缓解，化验丙氨酸氨基转移酶34U·L-1↑，天冬氨酸氨基转移酶157U·L-1↑，白蛋白36g·L-1，总胆红素102.8μmol·L-1↑，直接胆红素78.2μmol·L-1↑，r-谷氨酰基转移酶1 111 U·L-1↑，胆碱酯酶7662U·L-1，血氨32.3μmol·L-1。患者病情好转，精神状态良好，治疗有效，要求出院。

2 讨论

酒精戒断综合征(Alcohol withdrawal syndrome，AWS)是指有意或无意的突然停止重度或长期饮酒后出现的一系列症状和体征，包括轻度震颤、紧张、焦虑、头痛、出汗、心悸、厌食、恶心、呕吐以及植物神经功能失调症状，如不加以干预则进一步加重，甚至出现惊厥发作、酒精戒断性谵妄。酒精是一种中枢神经系统抑制剂，长期饮酒者体内神经活动性增高以对抗酒精的抑制效应，骤然停止饮酒后受体功能失衡，则会出现反跳性兴奋症状，包括中枢神经的兴奋性增高，涉及N-甲基-D-天冬氨酸受体功能增强，多巴胺系统功能失调，γ-氨基丁酸功能降低等，是造成酒精戒断症状的原因，其中谵妄是酒精戒断最严重的状态，通常在中止酗酒后的46～72h内发作[1]。慢性酒精中毒性脑病是长期大量饮酒导致慢性酒精中毒，波及大脑皮层、小脑、脑桥和胼胝体，引起组织变性、神经系统损害的一组临床症候群，以震颤、谵妄、酒精性幻觉症、酒精性妄想症多见。而酒精戒断综合征亦可看作是慢性酒精中毒性脑病患者突然戒酒后导致不良后果。

肝性脑病(Hepatic encephalopathy，HE)的临床表现轻者可以仅有轻微的智力减退，重者出现意识障碍、行为失常和昏迷，临床表现与酒精戒断综合征相似，但常伴有扑翼样震颤及血氨升高等改变。血氨的升高可诱发连锁氧化应激反应，致使超氧化物质增加和抗氧化物质减少，氧化应激损伤线粒体结构和功能的完整性，影响脑细胞的能量代谢[2]。HE的诊断主要依据患者病史及临床症状，发现其神经学症状，包括精神状态异常(如欣快、谵妄等) 和神经运动功能异常(如扑翼样震颤、肌紧张、腱反射亢进等)，需查找可能存在的诱因。但血氨升高并不能预测肝性脑病，肝性脑病还需与其他引起类似神经精神异常的疾病相鉴别，其中就包括AWS。

苯二氮卓类药物(BZDs)根据药效持续时间可分为：短效、中效及长效。BZDs 治疗AWS存在多种方案，第1种为负荷剂量给药法，给予10～20mg地西泮每2h重复给药直到患者达到足够的镇静，通常需要3倍的剂量；第2种给药方案为固定给药法，即在规律间隔予以一定剂量的药物；第3种给药方案是对症给药法，即不预先制定给药方案，临时对症给药[3]。但地西泮说明书指出，肝肾功能损害者能延长药物清除半衰期，可能会加重地西泮蓄积的风险。考虑酒精戒断性谵的病死率较高，应采取积极救治，而长效BZDs可更有效地控制惊厥发作，平稳控制AWS，停药后反跳症状轻微。

总之，临床应注意警惕酒精性肝病患者住院后突然戒酒可能引起酒精戒断综合征，并且注意伴有高血氨症酒精性肝病患者发生的临床表现与肝性脑病的症状相似，需加以鉴别。