激素治疗药物性肝损伤患者的药学实践

刘维峰 王天珩

河北省邯郸市第一医院药学部 056002

药物性肝损伤(Drug-induced liver injury，DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药(TCM)、天然药(NM)、保健品(HP)、膳食补充剂(DS)及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，是最常见和最严重的药物不良反应之一。我国有文献报道DILI发病率和流行趋势，传统中药大约占23%[1]。DILI是急性肝衰竭的最主要原因之一；对于停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚或继续恶化的患者，可考虑使用激素治疗，但需要权衡利弊及可能引起的不良反应。现将1例药师参与的激素治疗药物性肝损伤患者的病例进行分析，旨在提示药师和医师在疾病治疗的同时不可忽视药物带来的不良反应，并为临床医生制定合理的药物治疗方案提供用药建议。

1 临床资料

患者，女，58岁，体重42kg，2017年2月因萎缩性胃炎伴肠化生口服“摩罗丹(浓缩丸)”20丸，3次/d，治疗1个月余，自觉乏力、纳差不适，未复查肝功，自行停药后不适症状缓解。3月底再次服用“摩罗丹(浓缩丸)”10丸，2次/d治疗。2017年4月8日在院外体检发现肝功异常，为求进一步诊治于2017年4月13日入院。入院后完善相关检查，诊断为慢性药物性肝损伤。医生采取了保肝、降酶的治疗原则，给予熊去氧胆酸胶囊、复方甘草酸苷注射液、注射用还原型谷胱甘肽、前列地尔注射液保肝降酶治疗，患者肝功能持续好转。

治疗20d后，患者丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶突然开始升高。详细询问患者近日饮食及用药情况，患者叙述近期自行食用野菜(蒲公英、茼蒿等)、雪蛤(林蛙卵巢)等加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、促肝细胞生长素注射液、口服双环醇片、水飞蓟宾胶囊等多种保肝降酶药物联合治疗后均未见效，给予患者口服甲泼尼松龙激素28mg冲击治疗随后每周剂量减少为原剂量的1/4治疗，同时给予阿伦磷酸钠、碳酸钙D3片预防骨质疏松。随后患者肝功持续好转出院。出院2个月后随访，患者肝功能各项指标恢复正常。

2 讨论

2.1 患者服用摩罗丹导致药物性肝损伤的原因 我国有文献报道DILI的危险因素包括高龄、疾病等宿主因素，剂量、疗程等药物因素，吸烟、饮酒等环境因素。其中宿主的危险因素中，女性、高龄患者、伴有基础疾病及处方量增加可能是其DILI发生率相对较高的一个因素。对于该患者，笔者认为摩罗丹(浓缩丸)说明书要求8丸/次，3次/d，重症患者最多1次口服16丸，患者为提高疗效自行改为20丸口服，属超说明书剂量用药。摩罗丹口服吸收后主要经过肝脏代谢，若超剂量服用对肝功能的影响也较大。因此不能排除摩罗丹超说明书剂量服用导致药物性肝损伤。

2.2 蒲公英、茼蒿、雪蛤会诱发药物性肝损伤加重 药师分析患者入院后所服特殊食物，其中蒲公英为多年生草本植物，性寒，可入药，具有清热利尿、利胆退黄等功效，是药食兼用的植物；茼蒿性辛，有清痰饮、利肠胃之功效，亦可入药；雪蛤又称林蛙油，含有多种激素、维生素、微量元素、氨基酸等酮类、醇类及多肽生物活性因子，有补肾益精、养阴润肺、药食兼用之功效；上述三种食物均为药食同源类食物。患者入院后肝功能一度好转，但加用上述药食同源类食物后肝功较前加重，考虑患者入院时存在药物性肝损伤，因此不排除食物因素导致的药物性损伤加重[2]。

2.3 激素的作用 该患者为药物性肝损伤，药物性肝损伤的治疗原则首先是针对病因治疗，停用相关伤肝类药物，其次是保肝降酶类药物，若上述药物无效可给予激素治疗，最后可考虑肝移植。该患者使用保肝降酶类药物治疗后肝功能一度好转，但患者入院后服用药食同源类药物，加重了原有疾病，保肝药物治疗无效，疾病继续恶化，可以考虑给予激素治疗。糖皮质激素具有抑制免疫反应的作用，对免疫反应的许多环节都有抑制作用，尤其是早期阶段能降低机体过高的反应性，减轻靶细胞的免疫性损伤而改善症状，其可能通过抑制细胞毒性T 细胞等淋巴细胞，从而阻止或延缓过强的免疫所致的原发性肝损伤; 抑制肝内外多种炎症介质释放从而阻止或延缓继发性肝内微循环障碍的发生。甲泼尼龙片属于中效激素，长期服用疗效稳定，适用于肝功能不全患者。糖皮质激素治疗自身免疫相关如肝病起始冲击剂量为泼尼松20～60mg/d，该患者给予甲泼尼龙片28mg冲击治疗控制肝脏炎症给药方法及剂量合理。糖皮质激素冲击治疗应每1～2周减少原剂量的5%～10%。该患者的减药方案为起始剂量28mg，第1周减少至16mg，第3周减少至12mg，第5周减少至8mg，之后维持2个月。笔者认为该患者减量过快，建议密切监测患者的肝功能，以防病情波动。

摩罗丹目前临床广泛用于慢性萎缩性胃炎症、老年慢性萎缩性胃炎伴Hp感染[3]。但摩罗丹说明书不良反应尚不明确，临床尚未见摩罗丹有关不良反应的报道。本文分析了1例因摩罗丹给药剂量较大导致的严重不良反应，提示临床应引以为戒，对于含有中药成分的药物不得随意加大给药剂量。