宫腹腔镜联合修补术、阴式修补术和宫腔镜修补术治疗剖宫产术后子宫切口憩室的价值

刘秀敏

河南省范县人民医院 457500

近年来剖宫产技术逐渐完善，产科剖宫产率不断提升，剖宫产术后子宫切口憩室(PCSD)也越来越多，临床症状多为阴道出血、慢性下腹痛、月经淋漓不净、宫腔积血、经期延长甚至不孕等，可持续存在，增加患者心理负担，对其家庭生活产生影响，导致患者生活质量受损，同时还会导致分娩期或孕期子宫破裂，对母婴生命安全产生威胁[1]。当前临床尚未明确本病发生机制，同样尚未统一诊治标准。目前有阴式、宫腔镜及宫腹腔镜联合等修补术，现选取患者85例，比较上述3种术式的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院产科2014年1—12月收治的PCSD患者85例，回顾性分析其临床资料，所有患者均符合如下标准：(1)行阴道超声检查提示子宫前壁下段剖宫产切口处宫腔内部存在无回声区且向肌层突出；(2)术前子宫输卵管造影检查发现子宫前壁下段有憩室样结果，向外凸起；(3)诊断性刮宫将子宫内膜病变排除；(4)均经保守治疗效果欠佳，故而接受手术治疗。按照术式分组：阴式修补术组25例，年龄21～42岁，平均年龄(30.7±5.4)岁；宫腔镜修补术组30例，年龄20～41岁，平均年龄(29.4±5.1)岁；宫腹腔镜联合修补术30例，年龄21～40岁，平均年龄(29.0±4.8)岁。3组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有要比性。

1.2 手术方法 3组手术均开展于月经结束后1周内，术前0.5h及术后48～72h均常规应用抗生素，术后结合憩室深度与实际情况，指导用工具或药物严格避孕，持续6～24个月。(1)阴式组：麻醉方式为硬膜外麻醉，患者膀胱排空后辅助摆放成膀胱截石位，宫颈钳及阴道拉钩将阴道前穹窿及宫颈依次暴露，水压将膀胱宫颈间隙分离，将子宫瘢痕组织逐渐暴露，切口憩室即为薄弱凹陷处。切除憩室，将凝血块与血液完全清除，缝合切口后将阴道切口及腹膜缝合。(2)宫腔镜组：扩宫后将电切镜置入，于腹部超声引导下将切口下缘组织切除，用环状电极，电灼将憩室内内膜组织去除。(3)宫腹腔镜联合组：全身麻醉，取5mm操作孔于反麦氏点、脐左旁及麦氏点约8cm处，穿刺后将气腹构建出来。腹腔镜对子宫下段予以全面检查并将其显露，将膀胱打开反折腹膜，向阴道前穹窿下推膀胱，而后开展宫腔镜检查，对憩室大小、位置予以明确。憩室多表现为拱形缺损，穹窿样且凹陷，多伴随陈旧性暗红色血液及局部血管增生。将憩室找出后提起于下段子宫菲薄处，将憩室剪除后行电凝止血，再将肌层缝合并反折腹膜。行宫腔镜检查，了解手术效果。

1.3 观察指标 记录3组手术耗时、出血量、术后阴道流血时间及住院时间。同时随访24个月，了解3组月经改善情况、妊娠情况。

2 结果

2.1 3组手术情况比较 宫腹腔镜组手术时间最长，出血量最多，阴式组术后阴道流血时间及住院时间最长，见表1。

表1 3组手术情况比较

2.2 3组术后随访情况比较 宫腹腔镜组月经改善率与术后妊娠率最高，见表2。

表2 3组术后随访情况比较〔n(%)〕

3 讨论

据统计PCSD发生率为4%～9%[2]，为剖宫产术后常见并发症，子宫切口愈合障碍，切口处出现凹陷，相通于宫腔。凹陷下段瘢痕组织具备活瓣作用，阻碍经血引流，聚集于凹陷处，延长经期。当前尚未明确其发生机制，多认为可能关联剖宫产次数、子宫切口对合不良、感染、血液供应差等因素[3-4]。目前主要采用手术疗法，但类型较多，临床尚未统一，术式的选择明显影响PCSD效果及预后。

阴式修补术主要对女性自然阴道予以利用，体现微创优势，安全且简单。研究称阴式修补术治疗后患者阴道不规则流血现象均改善，且经期缩短[5]，说明其效果肯定。但若PCSD患者合并严重盆腔粘连，难以保留术野，导致盆腔感染、周边脏器受损及阴道出血风险增加，故而使用受限。宫腔镜手术同样是对女性天然通路予以利用实施手术，可对宫腔内状况予以了解，处理好宫腔粘连、黏膜下或纵隔下内膜息肉及肌瘤等病变，将宫腔解剖结构恢复。宫腔镜治疗耗时时间短，出血量少，但术后月经改善率较低，本组仅56.7%。该术式虽然可将憩室活瓣诱发的相应症状改善，但无法改善解剖结构，再次宫腔操作或妊娠易导致大出血或子宫破裂，故而当前对有生育需求的女性一般不推荐该术式。近年来医疗技术不断提升，腔镜技术逐渐发展，临床逐渐采用宫腹腔镜联合修补术治疗PCSD，在合并盆腔粘连患者中适用性高。术中可对憩室大小及位置予以明确，将瘢痕彻底解除，且术野清晰，避免损伤周围脏器。研究称治疗后可明显改善患者月经周期，消除阴道不规则流血，说明其效果较好，本组90.0%月经改善，证实该结论[6]。但该联合术式对设备技术要求较高，且操作比较复杂，成本较高，患者医疗负担重；术中气腹及膨宫处理存在一定风险，手术耗时较长，故而无法在基层医院中推广。

综上所述，宫腔镜、阴式及宫腹腔镜联合修补术治疗PCSD患者各有其优缺点，医师可结合患者意愿及病情予以合理选择，确保效果最优。