改良腹腔镜联合胆道镜手术治疗肝外胆管结石的临床效果

唐 杰 谭建中

南华大学,湖南省衡阳市 421001

肝外胆管结石是肝管分叉部以下的胆管结石，包括原发结石和继发性结石，可使患者出现腹痛、寒战高热、黄疸的情况，若未及时治疗可阻塞胆管造成严重感染[1-2]。目前手术是治疗肝外胆管结石的有效方式，随着临床医学研究的进步及微创外科技术的发展，腹腔镜联合胆道镜开始在肝外胆管结石的治疗中广泛应用，并可同时实现胆总管探查，本文探讨对肝外胆管结石患者应用改良腹腔镜联合胆道镜手术治疗的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月—2017年2月在我院实施手术治疗的肝外胆管结石患者60例，患者入院后均经彩超、CT、磁共振检查及症状体征确诊为肝外胆管结石，以随机的方式将患者分为对照组和联合组，各30例。对照组男18例，女12例，年龄25～68岁，平均年龄(43.0±6.0)岁，结石直径5～29mm，平均直径(15.5±3.1)mm。联合组男16例，女14例，年龄26～70岁，平均年龄(43.0±7.2)岁，结石直径5～30mm，平均直径(15.4±3.5)mm。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组：实施腹腔镜手术治疗，气管插管全麻后，取患者仰卧头高足低位，在脐下缘做10mm切口，置入腹腔镜，在剑突下做10mm切口为主操作孔，另外分别在左侧腋前线和锁骨中线肋缘下做5mm切口为辅助操作孔，建立气腹，插入腹腔镜及操作器械，探查腹腔内情况，解剖胆囊三角，暴露胆囊及胆总管，游离切除胆囊，之后切开胆总管，将胆管内结石推挤出胆管，以取石钳将结石取出，冲洗胆管，留置T管引流和腹腔引流管。

1.2.2 联合组：实施改良腹腔镜联合胆道镜手术。气管插管全麻后，取患者仰卧头高足低位，在脐下缘做10mm切口，置入腹腔镜，在剑突下做10mm切口作为主操作孔，另外分别在左侧腋前线和锁骨中线肋下缘做5mm切口为辅助操作孔，建立气腹，查看腹腔内情况，首先提起胆囊，解剖胆囊三角，游离胆囊管与胆囊动脉，夹闭胆囊动脉后用电凝切断。若结石位于胆总管上段且数量少、直径小，则先将胆囊剥离，切断胆囊管，确认胆总管并切开胆总管前壁5～10mm，以取石钳取出结石，置入胆道镜，以生理盐水扩张胆总管，确认有无残留结石，确认结石取净后冲洗胆总管，放置T管引流和腹腔引流管。若结石数量较多且直径大，则先将胆囊管提起后在胆总管的上段前壁做10～20mm的切口，以分离钳取出结石，以胆道镜探查胆总管上下方情况，经胆道镜置入取石网，将结石取出，探查胆道的通畅情况，之后切除胆囊，放置引流。

1.3 观察指标 对比两组的手术相关指标，包括术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间。另外比较两组的取石成功率和术后并发症发生率。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 联合组术中出血量低于对照组(P<0.05)，联合组手术时间、胃肠功能恢复时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 取石成功率和并发症发生率比较 两组取石成功率和并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

3 讨论

肝外胆管结石为肝管分叉部以下的胆管结石，可分为原发于肝外胆管结石以及肝内胆管结石、胆囊结石下降至肝外胆管的继发性结石，多为原发性结石。肝外胆管结石病情的轻重、缓急取决于胆道有无梗阻和有无感染及感染程度。

表2 两组取石成功率和并发症发生率比较〔n(%)〕

注：与联合组比较，χ2=0.351，#P=0.554；χ2=0.218，*P=0.640。

多数患者平时无症状或症状轻微，若结石阻塞胆管则可出现以腹痛、寒战高热、黄疸为主要表现的夏科三联症，因此需采取治疗措施。目前肝外胆管结石的治疗方式以手术治疗为主，手术治疗原则：取尽结石，去除病灶，解除狭窄和梗阻，通畅引流。随着微创医学和内镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术加胆总管切开取石T管引流术成为治疗肝外胆管结石的常用术式，在肝外胆管结石患者中虽可取出大量的结石，但腹腔镜无法探查到胆管内的情况，容易造成胆管内的结石残留，且若将胆管内的结石推挤出，可增加胆管损伤的风险，加重对患者的创伤，不利于术后的恢复[3]。而腹腔镜联合胆道镜检查可明确有无胆道狭窄和梗阻，直视下取尽结石，减少结石残留。

本文结果显示，两组的术中出血量比较联合组更低(P<0.05)，手术时间、胃肠功能恢复时间和住院时间比较联合组更短(P<0.05)，而联合组的取石成功率和并发症发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示在肝外胆管结石的治疗中将腹腔镜与胆道镜联合应用可减少术中的出血量，促进患者更快的恢复，可获得与腹腔镜同样的取石效果，且不显著增加并发症发生率。随着医学水平和内镜技术的发展，同期采取双镜手术治疗的技术日渐成熟，对于继发性的肝外胆管结石，胆道镜还可通过粗大的胆囊管进行探查，对于不能通过胆管者也可通过球囊、分离钳或生理盐水扩张胆管，插入胆道镜，暴露胆管内情况，方便手术的操作，缩短手术时间，并可使手术的操作更为精细，减少对胆管的损伤，术后患者恢复更快[4-5]。

综上所述，应用改良腹腔镜联合胆道镜手术治疗肝外胆管结石具有出血量少、术后恢复快的优点，与单纯的腹腔镜手术比较具有相同的取石效果，且不显著增加并发症发生率，值得临床推广。