孕产期因素与发育性髋关节发育不良的相关性分析

梁馨月 张大龙 李 蓉 王雯雯 张菲菲 尤志强

1 天津市妇女儿童保健中心 300001； 2 天津市疾病预防控制中心

发育性髋关节发育不良(Developmental dysplasia of the hip,DDH)是由于髋臼发育缺陷造成对股骨头覆盖不良，导致长期生物力学的异常而逐渐出现股骨头半脱位、负重去软骨退变及股骨头局灶性坏死、严重骨关节炎的一种疾病。DDH是儿童期最常见的骨骼肌系统疾病之一，是一种与出生有关的髋关节发育性病变。随着婴幼儿髋关节筛查的不断完善，大部分DDH患儿能得到早期诊断和常规有效治疗，但是长期临床随访发现，有部分髋关节脱位患者因未能及时得到治疗，在青少年期及成人早期出现跛行、疼痛等典型症状，治疗难度大大增加，不仅给患者本人带来严重的身体上和心理上的负担，而且为家庭社会造成了巨大的经济压力[1]。因此，研究影响DDH发病的因素，提出相应的防治建议，从而降低DDH的发病率至关重要。本研究旨在确定影响DDH发病的母体孕产期相关因素，为预防DDH提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2009—2014年天津市妇幼卫生系统内DDH 超声筛查结果为异常的3周龄～6月龄的2 124例患儿相关资料进行综合性分析，将其设置为病例组；按照病例组患儿性别构成比和发病年龄分布进行配对，采用分层抽样的方式抽取系统内2 335例双侧髋关节均正常的婴幼儿作为对照组。

1.2 诊断标准 根据Graf 髋关节冠状切面超声检查法的分型标准[2]对单侧髋关节进行分型，并根据下列标准划分出正常、可疑、异常3类：(1)正常髋关节：Ⅰa型及Ⅰb型(覆盖率≥50%)；(2)可疑髋关节：Ⅰb型(覆盖率<50%或髋臼形态欠佳者)、Ⅱa(+)型、Ⅱa(-)型(髋臼形态良好者)；(3)异常髋关节：Ⅱa(-)型(髋臼形态欠佳者)、Ⅱb型、Ⅱc型、Ⅱd型、Ⅲ型、Ⅳ型。双侧髋关节均为正常者记为正常婴儿，任何一侧髋关节为异常者记为异常患儿，其余情况为可疑患儿。由于本研究进行的是DDH发病的危险因素分析，故对可疑患儿不做分析。

1.3 方法 以问卷调查的形式回顾性收集病例组和对照组受试者的基本情况以及母亲在孕产期的相关信息：包括胎儿出生时胎龄、母亲的生产胎数、羊水情况、宫内体位、出生方式、喂养方式、孕次、产次、孕中晚期有无脚抽筋、有无补充维生素AD制剂、孕期喝奶情况和孕期补钙情况。以Logistic单因素分析筛选DDH发病的影响因素，并进一步采用二元多因素Logistic回归分析的方法确定DDH发病的危险因素和保护因素。

1.4 质量控制 本中心成立项目工作组，制定统一调查方案与问卷，利用统一设备和统一方法开展调查。对问卷调查员和信息录入员进行集中培训，并对其进行考核，合格后方可开展调查和录入工作，收集数据时对问卷及数据进行审核，剔除不合格问卷。

1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行单因素、二元多因素Logistic 回归分析(α入= 0.05，α出=0.1) 以筛选自变量，计算OR 值及其95%置信区间。

2 结果

2.1 一般情况 本次研究共有4 459位受试者参与，年龄3周龄～6月龄。其中病例组共2 124例，男婴477例，女婴1 647例，对照组共 2 335例，男婴536例，女婴1 799例，性别构成比差异无统计学意义(χ2=0.157，P>0.05)；病例组平均月龄为(1.91±0.60)个月，对照组平均月龄为(1.91±0.56)个月，差异无统计学意义(t=0.11，P>0.05)；表明两组的性别与年龄分布基本一致，本研究抽样方法与配对病理对照实验设计合理。

2.2 DDH发病影响因素的赋值 对问卷中DDH相关影响因素进行赋值见表1。其中出生时胎龄按早产儿、足月儿和过期产儿进行分类赋值，出生时体重按照低体重儿、正常体重儿和巨大儿进行分类赋值。

表1 DDH发病因素的赋值

2.3 DDH与母体孕产期影响因素的相关性分析 以Y(发育性髋关节发育不良)为因变量，以表1中的影响因素为协变量，使用系统默认的进入法进行Logistic单因素分析，结果显示，出生时胎龄(X1)、出生时体重(X2)、生产胎数(X3)、出生方式(X6)、喂养方式(X7)和孕期喝奶情况(X12)与DDH的发病有关(P<0.1)，结果详见表2。

表2 DDH影响因素单因素Logistic分析结果

进一步对上述影响因素进行二分类多因素Logistic回归分析，结果显示，低体重儿和巨大儿以及早产儿和过期产儿都是DDH的保护因素(P<0.05，OR<1)，而剖宫产的生产方式、非母乳喂养和母体孕期偶尔或不喝奶都是DDH的可能危险因素(P<0.05，OR>1)。结果详见表3。

表3 DDH影响因素二分类Logistic分析结果

3 讨论

DDH在婴儿期临床表现不明显，早期诊断困难，如错过保守治疗的最佳时期则难于矫正关节畸形而留下终身残疾[3-4]，因此，找到影响DDH的发病因素，在母体孕产期改善生活方式，进行早期预防、早期干预，可以从根本上降低DDH发病率，从而减轻医疗负担，具有巨大的社会效益。早期的研究认为，髋关节脱位是先天性疾病，然而随着研究的不断深入，研究人员认为该疾病亦很大程度上受到后天因素的影响，1992年北美小儿矫形外科学将先天性髋脱位更名为发育性髋关节发育不良。DDH病因学研究一直是流行病学研究的难题，诊断方法的不同，各年龄段婴幼儿发病的差异性，医生的诊断经验与诊断手法的差别等多种因素都会对DDH的病因学研究造成了很大的限制，故关于DDH的病因一直存在争议[5-7]。

大量研究发现，第一胎的女孩、臀先露分娩、羊水过少、DDH阳性家族史以及下肢等因素均已经被明确是影响DDH发病的重要因素，同时较多报道亦指出，早产儿、低体重儿也是DDH发病的保护因素。英国北爱尔兰的一项研究发现，出生体重<3kg的婴幼儿DDH的发病风险显著降低[8]。Ang KC等研究指出，第一胎的DDH发病率显著高于多胎[9]。然而，关于巨大儿和过期产儿对DDH发病的影响往往得不到完全一致的结论。Bower C等的研究指出，在澳大利亚西部地区，出生时体重<2 500g婴幼儿DDH的发病率为4.1‰，2 500～3 499g婴幼儿发病率为6.7‰，然而>3 500g婴幼儿发病率为6.4‰，要低于正常体重婴幼儿[10]。而Chan A的研究却得到相反的结论，研究发现体重≥4 000g的巨大儿DDH的发病风险是正常体重儿的1.55倍[11]。本研究结果显示，正常胎龄的婴幼儿DDH的发病风险是低胎龄的6.834倍;正常体重儿DDH的发病风险较低体重儿升至3.864倍，而当婴幼儿的出生体重>4 000g，其发病风险降低至正常体重的0.140倍；胎数>1胎婴幼儿DDH的发病风险是第1胎婴幼儿的0.106倍。本研究结果还显示，胎龄>42周的婴幼儿DDH的发病风险是正常胎龄婴幼儿的0.120倍，是DDH发病的保护因素。该结果与前期多数研究结果不一致，原因可能是当胎龄接近42周时，多数产妇选择剖宫产或使用催产素催产以防止晚产对母体和胎儿造成不良影响，导致近年来晚产儿的数量较上世纪大幅减少，样本量减少可能引起的随机误差更大，因此该胎龄婴幼儿的DDH发病数量亦可能随之降低，从而得到发病风险降低的结果。综上，建议对于第一胎正常体重的女孩，对于DDH的筛查要引起足够的重视。而关于巨大儿对于DDH的影响存在争议，但是由于巨大儿因宫腔内活动范围减少，理论上来讲是DDH的危险因素，故仍然需要对巨大儿的髋关节发育给予关注。

近年来对DDH的病因研究多集中于机械、激素、遗传、性别以及胎位、羊水等围产期因素，同时气候和环境变化对DDH发病的影响等亦有报道。但是，对母体在孕期营养素的摄入、哺乳期胎儿的喂养方式等因素与DDH发病的相关性研究报道相对较少。本研究发现，相较于母乳喂养，母乳人工混合喂养的婴幼儿DDH的发病风险升至3.519倍，而在此基础上，单纯人工喂养的发病风险较混合喂养又升高3.011倍；孕期偶尔喝奶产妇的胎儿DDH的发病风险是经常喝奶的1.692倍，此基础上，从不喝奶的产妇其胎儿的发病风险又升高了1.551倍。本研究结果表明，纯母乳的喂养方式和孕期经常喝奶是DDH发病的保护因素。母乳中的营养成分丰富，必需氨基酸、脂肪酸和糖类比例适当，最适合婴儿生长发育的需要，消化利用率也高于配方奶粉，对骨骼关节的发育要优于配方奶粉。国内外研究均指出，母乳喂养的婴儿无论是体格发育，还是运动能力的发育均显著优于混合喂养和人工喂养的婴儿[12-13]。瑞典的一项研究表明，孕期牛奶摄入量低的孕妇胎儿发育迟缓的发生风险要高于牛奶摄入量高孕妇的胎儿[14]。因此，建议孕妇孕期经常饮用牛奶，同时在哺乳期尽量采用纯母乳喂养的方式，可以降低胎儿罹患DDH的风险。本研究还发现，剖宫产的生产方式是DDH发病的危险因素。目前，针对剖宫产利弊之争没有一致结论，但是多项研究发现，虽然剖宫产对婴幼儿的体格发育未见显著影响，但是可对婴幼儿早期智力结构产生负面效应，且婴幼儿腹泻发病风险升高[15-16]。结合本研究结果，建议产妇采用顺产的生产方式。