中空型人工韧带加强系统结合自体肌腱重建前交叉韧带疗效观察

胡 汉， 田 竞， 刘 铭， 毕大鹏， 刘松波

1.锦州医科大学 北部战区总医院 研究生培养基地，辽宁 沈阳 110016；2.北部战区总医院 骨科 全军重症创伤治疗中心，辽宁 沈阳 110016

前交叉韧带(aterior cruciate ligament，ACL)是维持膝关节稳定性的重要结构。ACL损伤或断裂可造成胫骨外旋、伸直不稳，影响正常的膝关节活动，如果得不到及时的修复，可造成半月板、关节软骨的继发性损伤，严重者可引发创伤性关节炎。人工韧带加强系统(ligament advanced rein-forcement system，LARS)可短期恢复患者的运动功能，有效地克服自体、同种异体韧带与骨面的磨损和应力疲劳。本研究选择中空型LARS结合自体肌腱重建ACL，取得较好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2014年1月至2015年1月北部战区总医院收治的15例ACL损伤患者为研究对象。其中，男性10例，女性5例；年龄18～42岁，平均年龄(27.0±1.5)岁；右膝8例，左膝7例；运动伤11例，交通伤4例，其中，1例为ACL重建失效翻修患者；病程6～18个月，平均(9.0±2.5)个月。15例患者均有膝关节疼痛、跛行、不稳症状。纳入标准：(1)患者均知情同意并签署知情同意书；(2)病史时间>6个月或急性损伤需要尽快恢复膝关节运动，患肢股四头肌萎缩明显，前抽屉试验(+)、Lachman试验(+)、轴移试验(+)；(3)关节镜下未见充足ACL断端残迹。

1.2 手术方法 14例患者采用中空型LARS结合自体半腱肌重建ACL，1例翻修应用中空型LARS结合自体股薄肌半腱肌重建ACL。全身麻醉，行右膝关节Lachman试验、前抽屉试验及轴移试验，明确ACL损伤。于膝关节外侧间隙行关节穿刺，注入生理盐水60 ml，扩张关节囊。分别取髌腱两侧入路，常规置入关节镜，依次探查髌上囊、内外侧关节间隙、髁间窝、半月板等组织结构[1]。术中探查断裂的ACL残迹基本被吸收，确定手术方式后，取胫骨结节水平横切口长约2.5 cm，逐层切开，完整取出半腱肌肌腱，剔除表面肌肉组织，对折后放置于中空型韧带。ACL股骨止点处定位，自内向外钻入导针并占位。然后自前内侧入路，安装胫骨侧定位钩，前交叉定位钩置于胫骨髁间(外侧半月板前缘水平、内侧髁间棘外侧)，与胫骨关节面成55°，距离胫骨结节内侧约2 cm，在导针引导下向胫骨平台钻骨隧道(直径7.5 mm)。适当清理隧道后，将直径7.0 mm的LARS引入骨隧道，在股骨外髁处拧入挤压螺钉(直径8.0 mm)固定韧带股骨端。牵引胫骨隧道外口的肌腱引导线，反复屈伸膝关节，肌腱活动顺畅后，于膝伸直位挤压螺钉(直径8.0 mm)，拧入胫骨隧道内以固定韧带。再次行前抽屉试验(-)。在胫骨隧道出口处钻骨孔，门形钉固定人工韧带尾部并剪去多余部分。最后逐层缝合切口，纱布加压包扎，膝关节伸直位支具外进行固定。

1.3 术后处理 术后次日拔引流条，给予抗生素1 d以预防感染，麻醉苏醒后指导患者进行股四头肌等长训练，每次30 s，连续5次为一组，每天20～40组。术后第2～7天进行屈膝、伸膝练习，在无痛下伸屈最大角度，从每天20次逐渐增加到每天200次。1周内患肢可部分负重，l周后可逐渐负重行走。术后6～8周开始弃支具慢步行走，术后8周开始逐渐恢复日常活动。

1.4 疗效评价标准 比较术前及术后3、6、12个月美国特种外科医院评分系统(Hospital for Special Surgery，HSS)[2]和Lysholm膝关节功能评分[3]情况。

2 结果

本组15例患者术后均获得12个月的随访。术后3、6、12个月，HSS评分平均值分别为(81.5±1.0)分、(91.4±1.1)分、(94.7±1.0)分，较术前的(47.6±1.9)分均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3、6、12个月，Lysholm评分平均值分别为(81.1±1.0)分、(92.8±1.1)分、(95.4±0.7)分，较术前的(50.8±0.8)分均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。患者切口均Ⅰ期愈合，患膝无疼痛、松动、不稳等症状，前抽屉试验(-)、Lachman试验(-)、轴移试验(-)。末次随访时患膝MRI清晰可见混合肌腱生长良好，张力可。典型病例见图1。

图1 患者运动伤1年，诊断右膝ACL断裂(a.术前MRI示ACL信号紊乱；b.术后正侧位X线影像，固定物清晰可见；c.术后6个月，MRI可见混合肌腱位置生长良好；d.术中中空型LARS韧带及自体肌腱混合操作，进入隧道后镜下韧带饱满且张力良好)

3 讨论

中空型LARS韧带应用于ACL断裂的重建，可恢复膝关节的稳定性，达到腱骨愈合及恢复肢体感觉的目的，具有力学强度大、稳定性好，可促进腱骨愈合及肢体感觉恢复等优点[4-6]。有研究显示，保残重建是必要的[7]。保留残端对移植体神经组织的长入和早期血运的建立具有促进作用，有利于术后肢体感觉的恢复[8]。另外，代辰飞等[9]的研究也显示，保残能很好地促进神经组织及感受器的长入，有利于移植肌腱与骨的愈合。

中空型LARS结合自体肌腱以重建ACL的方法具有独特的操作要点。在关节镜下完成ACL重建，具有创伤小、恢复快等特点。另外，在不影响膝关节绞锁的情况下尽可能多地保留残端，有利于血管及神经长入移植物中，促进肌腱与骨的愈合。行该术式时应注意以下几点：(1)隧道准确定位。(2)合理选择隧道及移植物直径[10]。(3)挤压螺钉安全有效。另外，在拧胫骨螺钉时，需在隧道里安放1 mm导针，以确保螺钉、隧道及韧带在一条直线上，达到完全挤压，保证固定的牢靠。本研究应用快速康复理念，在足够强度的LARS下，可于术后第1天给予患者股四头肌锻炼，达到早日康复的目的[11]。

综上所述，中空型LARS结合自体肌腱对急慢性ACL断裂重建均适应，疗效显著。但本研究样本量较少，且随访时间短，对于全面评价中空型LARS结合自体肌腱重建ACL尚有不足之处，需要扩大样本量进一步观察。