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负压封闭引流技术结合隐动脉逆行岛状皮瓣修复膝关节创面疗效观察

2019-02-15张丽艳李万同修一平钱学义李泰然

创伤与急危重病医学 2019年1期
关键词:岛状肉芽皮瓣

张丽艳, 李万同, 修一平, 钱学义, 冯 葳, 李泰然, 李 妍

北部战区总医院 烧伤与创面修复外科,辽宁 沈阳 110016

膝关节部位的皮肤烧伤、创伤,若创面较深,骨质破坏,创面修复较困难。尤其临床上膝关节创面常伴骨质、肌腱外露,如果不能及时治疗和恢复,骨外露进一步坏死会造成膝关节腔隙内的感染,最终造成膝关节功能障碍或丧失,严重影响患者生活质量[1],给临床修复增加了极大的难度。本研究旨在探讨负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术结合隐动脉逆行岛状皮瓣转移修复膝关节创面的临床疗效。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2010年12月至2017年12月北部战区总医院烧伤与创面修复外科收治的20例膝关节创面伴骨质或肌腱外露患者为研究对象。其中,男性13例,女性7例;年龄21~56岁,中位年龄34岁;火炉持续低温烫伤伴感染10例,车祸伤7例,电击伤3例。所有损伤均合并肌腱或骨质外露,伴有不同程度的感染及骨质坏死。组织缺损范围9.8 cm×7.6 cm~6.1 cm×4.3 cm。受伤至入院时间5~20 d,平均12 d。入院后膝关节感染创面进行分泌物细菌培养均为阳性,致病菌为金黄色葡萄球菌8例,铜绿假单胞菌7例,混合菌(大肠埃希菌等)5例,临床上均根据药敏结果选用敏感抗生素进行抗感染治疗。 本研究经医院伦理委员会批准患者均签属知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 研究材料 一次性负压引流护创材料(山东创康生物科技有限公司)由VSD敷料、多孔引流管、透明贴膜构成,明胶海绵规格15 cm×10 cm,纯白、质软、抗压,表面湿润,无腐蚀性及毒性,有极好的吸附性能,透水性强。引流管及冲洗管于VSD明胶海绵中纵行穿过。半透性透明贴膜粘贴性强,可防止水及外界细菌进入创面,透明度强,可随时观察创面感染及VSD吸附情况。“Y”形三通负压连接头;负压引流装置为病房床头的中心负压吸引装置,可根据VSD敷料吸引管型情况自动调节。

1.2.2 手术过程 患者麻醉生效后,先行膝关节创面彻底扩创,用过氧化氢、生理盐水、复方甲硝唑冲洗液反复冲洗创面,清除坏死及老化肉芽组织。用咬骨钳咬除坏死骨,再次反复冲洗。彻底止血后,将一次性负压引流护创材料中明胶海绵裁剪成创面大小覆盖,不留空腔,贴附确切可靠,外用生物半透膜覆盖明胶海绵及周围组织,再连接负压装置,将开放性伤口暂时转化为闭合伤口,维持负压值在-30~-20 kPa之间波动[2]。配置2 000 ml抗菌冲洗液行间断冲洗创面,注意负压引流管是否通畅或漏气及冲洗管是否通畅,若有坏死组织或分泌物堵塞,需加速冲洗速度或更换为持续冲洗,保持冲洗管及引流管通畅。负压维持5~7 d后,拆除一次性负压引流装置中明胶海绵,观察创面肉芽生长情况。若局部仍有坏死组织或肉芽生长不理想,可二次行扩创后再次VSD处置。观察到创面肉芽生长良好,无死骨,同时,再次行创面分泌物细菌培养阴性后,再考虑Ⅱ期手术封闭创面。Ⅱ期手术前,患者均行双下肢动静脉造影和多普勒超声血流仪定位隐动脉位置,以观察及定位双下肢动静脉血管情况。根据患肢皮肤条件选择隐动脉逆行岛状皮瓣覆盖创面。首先设计皮瓣的纵轴应与隐动脉体表投影相一致,为内踝至胫骨内侧髁的连线后内侧2.5~3.5 cm,在隐动脉的供血范围内根据受区的部位、面积及形状决定皮瓣大小及其血管蒂长度,下缘可划至小腿内侧中下1/3处,上缘则可根据需要而定,皮瓣面积要比受区大出1.0~1.5 cm。血管蒂长度可根据受区的部位确定位置。切取皮瓣时先游离皮瓣远端,再向近端沿隐神经血管束分离皮瓣及其蒂部,通过开放式或闭合式皮下隧道转移皮瓣。间断缝合皮瓣与受区皮缘组织,注意防止张力过大,术中一定放置引流管,24 h引流量<3 ml,拔除引流管。供瓣区采用于同侧或对侧大腿取中厚皮片,游离植皮覆盖,局部打包加压包扎固定。

1.2.3 术后处理 根据细菌培养结果选用敏感抗生素,改善微循环等综合治疗。Ⅰ期术后每日行创面间断冲洗,期间注意观察引流管及冲洗管是否通畅。Ⅱ期术后注意观察隐动脉皮瓣血潮及毛细血管反应等,保持肢体相对制动,防止皮瓣受压。

2 结果

本研究20例患者平均使用VSD时间10 d,平均创面冲洗约7 d,创面肉芽均生长良好,减少了骨质继续坏死感染导致关节腔隙感染的风险。Ⅱ期20例患者经评估均行隐动脉逆行岛状皮瓣覆盖创面后,其中,2例患者皮瓣移植后皮瓣远端血运略差,皮肤全层坏死,再次清创后行VSD培养肉芽后游离植皮,创面完全封闭,愈合时间30~54 d。患者出院6个月后随访,其中,2例患者膝关节负重时略疼痛,其余均未见明显关节功能不良、关节障碍等影响下肢活动的情况。典型病例见图1。

3 讨论

VSD是一项设计理念独特、将传统外科点状引流转变为全方位引流的技术,可以促进急、慢性创面及难愈性创面愈合的新方法,近年来,在复杂创面修复中发挥重要作用[3]。VSD也是临床处理复杂创面治疗的常见有效方式之一,在治疗多种复杂创面中证实效果显著,影响趋化因子受体表达、血管新生及肉芽组织生成等[4]。传统方法为创面常规换药、消毒、不断更换辅料,增加患者痛苦及治疗时间,且临床感染创面处理也加重医务人员的工作量,而且,开放性换药环境也增加感染机会。而本研究利用VSD技术治疗,可缩短治疗时间,肉芽培养理想,为Ⅱ期手术奠定了良好的基础。

隐动脉皮瓣是位于下肢内侧包括膝上约10 cm、膝下约20 cm范围内,以膝降动脉分支隐动脉为血供的皮瓣,自1981年报道其应用以来,隐动脉皮瓣在临床上广泛应用,尤其针对膝关节周围组织缺损,利用隐动脉逆行岛状皮瓣可起到良好的临床疗效[5]。隐动脉皮瓣移植的优点:(1)皮瓣血供丰富,血管明确,临床上可切取皮瓣面积相对较大,抗感染能力较强;(2)不仅能修复组织缺损,还可改善受区的血液循环,促进骨折进一步愈合及创面感染的控制,是修复膝关节周围创面良好的选择;(3)临床操作损伤小,定位准确易剥离;(4)皮瓣质地柔软,厚薄适中,移植受区外形影响较小;(5)皮瓣位置较隐蔽,切取后对功能影响较小,血管蒂较长,血管神经解剖位置恒定,剥离时易于寻找[6];(6)皮瓣有伴行感觉神经,可提供可靠的保护性感觉;(7)风险相对较小,不易发生皮瓣坏死及血运不佳等,Ⅰ期手术均可完成,是一种非常理想的修复膝关节创面的方法。

图1 患者男性,56岁,因突发晕厥导致火炉持续烫伤左膝关节(a.入院时创面情况,骨质外露;b.入院后行VSD后1周;c.Ⅱ期术前设计左小腿隐动脉逆行岛状皮瓣;d.Ⅱ期术中隐动脉皮瓣完全皮瓣剥离后;e.Ⅱ期术后创面封闭及供瓣区植皮术后;f.术后3周皮瓣封闭情况)

但是,隐动脉皮瓣也存在以下缺点:隐动脉内径为1.0 mm,隐动脉伴行静脉内径为1.2 mm,血管细小,血供范围有限,隐神经被切断后,遗留小腿上段皮肤麻木感[7]。

VSD结合隐动脉逆行岛状皮瓣修复膝关节创面需注意以下几方面:(1)因隐动脉有5%左右的变异,术前应用多普勒超声血流仪测定隐动脉波动位置予以标记。术中注意观察隐动脉是否进入皮瓣内,最终保证皮瓣成活[8]。(2)在皮瓣转移过程中,注意蒂部无扭转、无受压,尤其注意闭合式皮下隧道通过时要有足够的空间。(3)皮瓣缝合无张力、无死腔遗留,皮下留置引流管。(4)在切取皮瓣时,边切开边用丝线将皮缘与筋膜间断缝合固定,以防皮肤与筋膜完全分离,影响皮瓣血运,解剖也应完全在深筋膜下平面进行分离,不损伤血管及伴行神经,保证皮瓣血运良好[9]。

临床上膝关节周围创面也可采用其他皮瓣修复,例如腓动脉穿支逆行岛状皮瓣、胫后动脉穿支逆行岛状皮瓣、腓肠神经血管营养逆行岛状皮瓣修复[10],甚至可考虑游离皮瓣修复膝关节周围组织,当遇到同样或类似创面,临床医师可多项选择,分析利弊,根据患者创面周围皮肤情况及下肢血管情况选择优势皮瓣修复创面。然而,临床上利用游离皮瓣修复创面风险大,操作困难,供瓣区受损较大,费用相对较高,不为第一选择。近年来,通过临床治疗发现,隐动脉逆行岛状皮瓣具有损伤小、操作简单等优点,非常适合膝关节周围创面修复,且易于临床医师掌握及熟练操作[11]。

综上所述,在临床上利用VSD结合隐动脉逆行岛状皮瓣治疗膝关节周围创面,不仅促进膝关节创面肉芽生长,控制因关节创面进一步感染而导致骨关节腔隙的深部感染的概率,极大避免了关节感染后影响关节功能的弊端,还可减少换药次数及材料消耗,减轻患者痛苦,降低抗生素使用量,缩短住院时间,减轻经济负担,是修复临床上膝关节周围创面的较佳选择。

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