布托啡诺联合右美托咪定对急性循环衰竭患者镇静效果及血流动力学影响

俞晓东， 杨 洁， 付 强

1.海南省人民医院 麻醉科，海南 海口 5703112；2.日照市人民医院 麻醉科，山东 日照 276826

急性循环衰竭(acute circulatory failure，ACF)是指由于细菌感染、失血等各种原因引起的急性循环系统功能障碍，以致代谢发生障碍的全身性病理过程[1]。休克是ACF常见的临床表现，易引发多器官功能衰竭，最终导致死亡。目前，临床关于ACF的治疗尚无统一的用药方案，其首要治疗原则为镇静、镇痛、改善微循环、维持生命体征稳定。右美托咪定具有镇静、镇痛、抑制交感活动等作用，是应用于重症监护(intensive care unit，ICU)患者和非全麻患者的辅助用药[2]。但右美托咪定可能影响心率(heart rate，HR)、血压，进而对血流动力学造成一定的影响，镇静、镇痛效果有待加强。布托啡诺是一种混合型阿片受体激动拮抗剂，其镇痛作用较强，且对血流动力学影响不大[3]。目前，上述两种药物联合治疗ACF的相关研究报道较少。本研究旨在探讨布托啡诺联合右美托咪定对ACF患者镇静效果及血流动力学的影响，为临床治疗ACF提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2016年5月至2018年1月海南省人民医院收治的97例ACF患者为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均存在严重感染或低血容量性休克或感染性休克等；(2)均具有至少1项以下指标：尿量<0.5 ml/(kg·h)超过2 h，HR>100次/min，动脉血乳酸浓度>2 mmol/L；(3)休克出现时间<6 h；(4)对本研究使用药物无禁忌证者；(5)患者及家属均签署知情同意书[4]。排除标准：(1)伴不稳定性心绞痛、心肌梗死者；(2)伴心动过缓或心脏传导阻滞者；(3)中枢神经功能异常者；(4)伴有脑血管意外、颅脑外伤、神经源性休克者；(5)妊娠及哺乳期女性。根据随机数字表法将患者分为A组(n=48)与B组(n=49)。A组中男性22例，女性26例；年龄38～70岁，平均(46.28±5.29)岁；发病原因，创伤性休克12例，消化道大出血15例，感染性休克21例。B组中男性23例，女性26例；年龄39～69岁，平均(45.23±5.31)岁；发病原因，创伤性休克14例，消化道大出血16例，感染性休克19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 两组患者入院后均给予常规治疗，包括缩血管药物治疗、液体复苏、正性肌力药治疗、维持中心静脉血氧饱和度>70%、感染性休克患者给予相应的抗感染治疗等。在此基础上，A组给予盐酸右美托咪定注射液(辰欣药业股份有限公司，生产批号：20151130，规格：1 ml/0.1 mg)治疗。将2 ml右美托咪定注入48 ml生理盐水中，以1 μg/kg的剂量进行缓慢推注，推注时间>10 min，随后以0.3 μg/(kg·h)的速率进行静脉滴注。B组在A组基础上联合使用酒石酸布托啡诺注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20150915，规格：1 ml/1 mg)治疗，1 mg肌肉注射，每4 h 1次。两组患者操作过程中均严格遵守无菌操作。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗后循环功能恢复时间。恢复标准：舒张压<80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收缩压<125 mmHg，HR达60～100 次/min。镇静效果：采用镇静-躁动评分[5]评价两组患者治疗前及治疗后1、2、3 h镇静效果。镇静-躁动评分标准：不能唤醒(1分)、非常镇静(2分)、镇静(3分)、安静合作(4分)、躁动(5分)、非常躁动(6分)、危险躁动(7分)。血流动力学：于治疗前后采用无创心脏输出监测两组患者血流动力学指标，包括每博量(stroke volume，SV)、心排出量(cardiac output，CO)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)。采用美国产NOVA血气仪监测两组患者治疗前后血乳酸浓度。记录两组患者不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 B组患者血压恢复时间、HR恢复时间均显著短于A组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者镇静-躁动评分比较 两组患者治疗后1、2、3 h镇静-躁动评分均较治疗前降低(P<0.05)；B组治疗后2、3 h镇静-躁动评分显著低于A组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者临床指标比较时间/h)

表2 两组患者镇静效果比较评分/分)

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

2.3 两组患者血流动力学指标及血乳酸水平比较 治疗后，两组患者SV、CO、MAP、CVP水平均较治疗前升高，乳酸水平较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。B组治疗后SV、CO、MAP、CVP水平显著高于A组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B组治疗后血乳酸水平显著低于A组，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血流动力学指标及血乳酸水平比较

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

2.3 两组患者不良反应发生情况比较 A组低血压1例，糖耐量降低1例，心动过缓2例，不良反应发生率为8.3%(4/48)。B组电解质紊乱1例，糖耐量降低1例，心动过缓1例，不良反应发生率为6.1%(3/49)。两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用[6]。而布托啡诺是吗啡喃的衍生物，镇痛效果是吗啡的5～8倍，且无呼吸抑制[7]。既往研究表明，布托啡诺联合右美托咪定用于ICU患者，可发挥较好的镇静、镇痛效果，提高患者的耐受性，减少药物不良反应[8]。

本研究结果表明，B组患者血压恢复时间、HR恢复时间均短于A组患者(P<0.05)；两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示联合用药治疗较单用右美托咪定治疗，起效快，疗效佳，安全性好。两组治疗后镇静-躁动评分均优于治疗前，且B组治疗后2、3 h镇静-躁动评分改善情况更佳，表明联合用药镇静效果更佳，且维持作用时间更长。分析原因，右美托咪定半衰期为2 h，通过作用于蓝斑核发挥镇静、镇痛效果，作用于外周及中枢神经发挥抗交感活性效果，作用于脊髓后角发挥抗伤害性感受效果[9]。而布托啡诺则通过对脊髓κ受体的激动作用继而产生脊髓镇痛，半衰期为3 h，且对α受体亲和力低，较少产生烦躁不安等不适感，从而发挥镇静、镇痛效果，联合用药药效持续时间长，且镇静效果更佳[10]。两组患者治疗后血流动力学指标均有所改善，且B组改善效果优于A组，B组治疗后血乳酸浓度低于A组。当ACF患者受到刺激后，引起脑垂体以及肾上腺髓质增加相关激素合成、分泌，儿茶酚胺分泌增加，引起患者HR增快，SV、CO、MAP、CVP均下降，而血乳酸的升高可间接反映微循环低氧及细胞缺氧，提示联合用药可减少血流动力学波动。分析其具体机制，两种药物联合使用，发挥协同作用，提高镇静、镇痛效果。既往研究报道，布托啡诺与右美托咪定均具有剂量效应[11]，联合使用可互相减少药物的使用剂量，从而减轻血流动力学波动。

综上所述，布托啡诺联合右美托咪定治疗ACF患者效果优于单用右美托咪定治疗，可使患者临床体征更快恢复，减轻血流动力学波动，安全性较高。