血液灌流联合连续性肾替代疗法抢救重金属中毒患者疗效研究

陈 康， 施晓军， 金 叶， 王 凤， 徐卫明

上海交通大学附属第六人民医院南院 急诊医学科，上海 201400

重金属中毒患者多伴有神经系统症状及部分脏器损害，若未及时处理，3～4 d后即可并发肾功能衰竭，严重时危及生命，我国重金属中毒患者数超过>5万例/年[1]。如何有效提高重金属中毒患者的急救效果、提高存活率，是目前临床研究热点。血液灌流(hemoperfusion,HP)采用体外循环，将患者血液引入特殊的灌流器中，将有毒物质吸出以净化患者血液[2]。而连续性肾替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)是一种连续性的血液净化技术，HP联合CRRT可防止患者毒物血药浓度反跳，其应用于有机磷患者的疗效已得到证实[3]。本研究旨在探讨HP联合CRRT抢救重金属中毒患者的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析上海交通大学附属第六人民医院南院自2017年6月至2018年7月收治的80例重金属中毒患者的临床资料。纳入标准：(1)符合《重金属中毒性神经系统损伤研究进展》的诊断标准[4]；(2)因病因未明，治疗效果不佳，后经毒物鉴定确诊重金属中毒者；(3)年龄>18岁。排除标准：(1)多脏器功能衰竭者；(2)合并精神性疾病者；(3)合并恶性肿瘤或免疫系统疾病者；(4)转院、放弃治疗或不能配合治疗者；(5)入院时肌酐>707 μmol/L及规律透析者。按不同的治疗方法将患者分为常规组与治疗组，每组各40例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究经医院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 两组患者均行催吐、洗胃、导泻、维持水电解质平衡、神经营养剂等基础治疗。在此基础上，常规组给予CRRT治疗，于股静脉处置入12F单针双腔管，建立血路，采用德国贝朗的Diapact CRRT及F60聚砜膜透析器，置换液更新频率1次/d，未出血患者应用0.4 mg/kg肝素抗凝，每小时追加3.0～11.0 mg，出血患者应用40 U/kg的低分子肝素抗凝，每小时追加15 U/kg。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

每次治疗8～12 h，1次/d。治疗组在常规组基础上辅以HP，在CRRT的通路上串联上廊坊爱尔血液净化器材公司生产的YTS-150型一次性无菌HP器，将碳肾入口连接动脉管路，出口连接静脉端，于颈内静脉或股静脉进行插管，应用低分子肝素抗凝治疗，首次应用剂量为0.8～1.0 mg/kg，每30 min给予8.0～10.0 mg/kg维持，治疗时间2 h，必要时重复治疗。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的昏迷时间、住院时间、治愈率、病死率及肝、肾功能。肝功能指标：谷丙转氨酶(glutamic pyruvic transaminase，GPT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)。肾功能指标：胱抑素C(Cystin C，Cys C)、肌酸激酶MB同工酶(creatine kinase mb isoenzyme，CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 治疗后，治疗组患者的昏迷时间、住院时间显著短于常规组，治愈率高于常规组，病死率低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床指标比较

2.2 两组患者肝、肾功能比较 治疗前，两组患者的GPT、AST、TBIL、Cys C、CK-MB、LDH比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者GPT、AST、TBIL、Cys C、CK-MB、LDH均较治疗前下降，且治疗组均低于常规组，组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 两组患者治疗前后肝功能比较浓度/U·L-1)

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

表4 两组患者治疗前后肾功能比较浓度/U·L-1)

注：与本组治疗前比较，①P<0.05

3 讨论

重金属中毒患者早期症状无特异性，部分临床医师缺乏相关知识，致使多数重金属中毒患者不能第一时间确诊，耽误治疗时间[5]。既往临床针对重金属中毒患者多予以洗胃、导泻、维持水电解质平衡等保守治疗，但病死率极高，疗效一般[6]。HP采用吸附原理迅速清除血液中中小分子有害物质，从而迅速缓解中毒症状。CRRT采用对流方式清除体内中大分子溶质及炎症介质，同时，具有纠正酸碱紊乱、清除溶质等作用，已广泛应用以急性肾衰竭为代表的肾疾病治疗中[7]。

本研究显示，治疗后，治疗组患者昏迷时间、住院时间显著短于常规组，且治愈率高于常规组，病死率低于常规组，提示HP联合CRRT可进一步清除患者体内重金属，提高重金属中毒患者的抢救率，促进患者恢复。分析其原因主要是CRRT侧重于清除大中分子，通过长时间、连续的体外血液净化方式代替受损的肾，最大限度清除体内多余的代谢产物及毒物[8]。HP通过活性炭的吸附主要侧重于清除中小分子，避免机体的再吸收，减轻对机体的损害，进而提高治疗效果。HP联合CRRT吸附容量大，吸附速率高，生物相容性佳，可保护未受损的肝、肾细胞，促进受损肝细胞、肾细胞再生，减少对器官的损伤，从而有效恢复机体功能[9-10]。GPT、AST、TBIL主要存在于肝细胞中，肝细胞受损时，GPT、AST释放入血，水平升高。CK-MB、LDH主要存在于心脏、肌肉及脑组织的细胞浆、线粒体中，重金属中毒导致心脏、肌肉、脑组织损伤，进而引发肾衰竭。Cys C是临床常用于反映肾小球过滤的指标之一，其水平升高表明肾小球滤过功能下降。两组患者治疗后GPT、AST、TBIL、Cys C、CK-MB、LDH均较治疗前下降，且治疗组低于常规组，提示HP联合CRRT可有效改善患者肝、肾功能情况。

综上所述，HP联合CRRT抢救重金属中毒患者，疗效显著，可有效改善患者的肝、肾功能，利于患者预后。