奚肇庆治疗便秘经验

张思瑶，奚肇庆

（南京中医药大学附属医院急诊科，南京 210029）

功能性便秘（functional constipation，FC）指出现排便费力、排干硬便、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞不畅感、需手法辅助排便或（和）便次减少，且1/4 以上的排便或周数表现为上述一种或多种症状。流行病学资料显示，我国便秘发生率为 3% ～ 17%。便秘不仅能引起痔、肛裂等疾病，还能诱发和加剧各种心脑血管疾病，严重的甚至诱发结肠癌。西医对于FC的治疗主要包括药物治疗、精神治疗、生物反馈治疗及手术治疗，疗效差强人意[1]。

奚肇庆教授系江苏省名中医，南京中医药大学教授、博士研究生导师，中西医结合博士后流动站导师，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，江苏省优秀中医人才指导老师，先后师从周仲瑛、徐景藩、李石青等国医大师，从事临床工作 50 余年，肺系、脾系疾病治疗经验丰富，他认为当今人们工作繁忙，精神紧张，休息不足，久之耗伤人体正气，其中尤以血虚、阴伤、气滞阳损为多，病位在大肠，与心、肝、脾、肾、三焦等多个脏腑有关。笔者为奚教授研究生，侍案二载有余，现将治疗经验归纳整理，以求同行雅正。

1 辨证分型

1.1 阳虚气滞，三焦同治 阳气具有推动及温煦作用，是大肠传导的动力，维持大肠的正常传导功能。《景岳全书》云：“凡下焦阳虚，则阳气不行……而阴凝于下，此阳虚而阴结也”，阳虚失煦，命门火衰，阴寒内生，留于肠胃，凝阴固结，气机不通，津液不行，肠道艰于传送，大便排出困难，临床常伴有腰膝痠冷，手足不温，口淡不渴或渴喜热饮等。内经云：“人年四十而阳气自半也”。而且患者常常为了暂时收效而频服通便药物，通便药性味多苦寒，从而耗气伤阳，加重便秘，形成恶性循环，终致大肠传导失司，大便秘结。《济生方》有言：“摄养乖理，三焦气涩，运掉不行，于是乎壅结于肠胃之间，遂成五秘之患”。《诸病源候论·大便难候》亦云：“大便难者，由五脏不调……三焦不和，则冷热并结故也”。阳气虚大肠传导无力，气机阻滞，则大便艰涩，排出不畅。

治疗上，奚师认为宣上焦，降中焦，润下焦，三焦同治。“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠居于下焦，上焦之宣降，中焦之通降，均有利于大肠的传导，奚师常用全瓜蒌、苦杏仁、蜜紫菀等，功在肃肺降气，开上窍以通下窍，以助大肠传导；叶天士《临证指南医案》提出：“ 九窍不和， 皆属于胃”[2]；“胃气不降， 肠中不通， 腑失传导变化之司”。药用生白术、枳壳、陈皮、法半夏、党参等升脾降胃，协理中焦脾胃之气机，以助大肠传导；《杂病源流犀烛》有言：“大便秘结，肾病也”。药用肉苁蓉、当归、柏子仁入肾经，温阳润肠通便；如此治在三焦，使上焦宣降，中焦通降，下焦滋润，则大便自通。临床上奚师常佐入少量柴胡行气疏肝调畅三焦。诸药相合，三焦气治，大肠传导恢复，大便得通，诸证自愈。

奚师在治疗便秘时，常联合复方薤白胶囊通阳气、宣痹结。从上世纪起，奚师就深入研究《金匮要略》胸痹方在临床中的应用，研发出中成药复方薤白胶囊（薤白、瓜蒌、半夏、黄连）[3]并应用于临床。复方薤白胶囊功在通阳宣痹，除擅疗肺系疾病外，对便秘亦有所缓解，盖因肺与大肠相表里之故。已有临床研究证明，复方薤白胶囊对重症肺炎、外感高热等心系、肺系疾病所伴随的便秘收效显著[4-6]。

1.2 阴液不足，滋脾阴降胃气年老久病，热病产后，阴伤日久，精血渐损，阴液不足，胃汁亦虚，终致大肠失于濡润，肠道干涩，则传导失司，大便秘结。临床常伴咽干口燥，夜寐不安，梦纭纷扰，心情烦闷，盗汗，手足心热等阴虚症候，舌红少苔，脉象细数。

治疗上，奚师常以滋脾阴，降胃气治疗。脾为诸阴之首，得水谷之精微而化生阴液，滋养五脏，五脏之津液亦通于脾，故脾阴亏虚与肠道津亏互为影响。正如薛生白所谓“脾阴虚则便秘”。《医学衷中参西录》亦云：“治阴症者，当以滋脾阴为主。脾阴足，自然灌溉诸脏腑也”。胃属六腑，以通为用，以降为和，胃之通降有利于大肠之传导，如《临证指南医案》 有言“ 九窍不和 ， 皆属于胃”。故奚师常用麦冬、玉竹、北沙参、黄精、石斛等甘凉濡润，以养脾胃之阴，津液来复，使之通降矣，所谓“阳明燥土，得阴自安”。法半夏、陈皮、厚朴、枳壳等入脾胃经，通降和胃，使胃气下行，以通为补，恢复大肠传导之用；枳壳、陈皮等理气药使气机下行，一则防止养阴药滋腻太过阻滞气机，二则助于大肠传导；若阴伤日久，虚火内生，阴虚火旺者，伴夜寐梦纭，可加黄连、吴茱萸、阿胶、白芍入少阴经，养血泄火安神，诸药合用，大便自通，夜寐调和，诸证减轻。

1.3 肝血不足，肝脾肾同治 肝主藏血，王冰所注：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏”，故肝脏具有贮藏血液和调节血量的功能，肝血充足，人体的各脏腑组织器官得以濡养，脏腑组织器官的功能才得以正常发挥，肝血不足，目失所养，则视物模糊，冲任不盈，则月事失调，神失所养，则夜寐不安，肠道失于濡养，则肠腑枯槁，糟粕滞留肠道，排出艰涩。奚师常言女子以肝为先天，或月事以时下，肝血下注冲任，司血海之定期蓄溢，或妊娠，肝血下注胞宫养胎，或产后亡血，血气未复，皆可导致血虚不荣，且临床肝血不足所致为多。如《医宗必读》云：“妇人产后亡血，乃发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结”。血虚失荣，以肝血不足为多，津血同源，津液亦损，肠道失润，故出现大便干燥，临床也常见此类患者常常伴有夜寐不安、视物模糊、月经后期、月经量少、闭经等症。

奚师常以肝脾肾三脏同治，奚师认为，便秘病位虽在大肠，与肝脾肾均有关，治疗当察虚实、辨寒热，实者泄之，虚者补之。肝血不足，大肠失于濡润，传导失司，大便不畅，奚师常以四物汤为基础方，重用熟地黄、当归补益肝血，其中熟地黄厚润滋腻生营阴之基，当归和血入心，“变化而赤是为血”，加用白芍酸敛入肝经使所生之血藏于肝，借川芎辛行之性行于周身。此外，注重扶持中焦脾胃，使气血生化有源，“脾为后天之本”，脾胃运化升降失常，可致他脏病变，脾胃运化升降正常，有利于他脏病变的康复，故用白术、茯苓、苏梗、枳壳等入脾经之药补脾助运，故脾气健旺，运化水谷精微，使肝有所藏；肝肾同源，肾受五脏六腑之精而藏之并化生肝血，以桑椹子、制首乌、熟地黄充养肾精，化生肝血。三脏并行，使肝血得充，肠腑得润，大肠传导功能恢复，诸证减轻。对血虚有热者或兼见口干、苔剥、脉细数等，可加何首乌、玉竹等清热生津；对肝气郁结或见胸胁胀闷等，可加香附、枳壳、郁金、佛手等理气疏肝。

2 病案举例

徐某，女，25 岁。2018年3月23日就诊于江苏省中医院。患者6 个月前高强度节食减肥后出现大便不畅。刻下：大便干结难解，3 ～4日一行，伴失眠，寐而易醒，梦纭，面色苍白，平素乏力，畏寒，四肢冰凉，两目时有干涩，月经延后，已3月未至，经量减少，白带量少，食后自觉脘腹坠胀，纳谷不馨，舌淡，苔薄白，脉细小弦。查体：双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音，未闻及干、湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音 。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部未触及包块。四诊合参，辨证为肝血不足，大肠传导失司，治宜养血柔肝，安神通便。方药组成：太子参15 g，黄芪12 g，全当归12 g，生地黄12 g，熟地黄12 g，木香7 g，醋香附10 g，炒青皮8 g，陈皮8 g，炒枳壳10 g，麩炒白术10 g，炒白芍10 g，刘寄奴12 g，路路通12 g，甘草4 g，肉苁蓉12 g，鹿茸片2 g，仙茅10 g，淫羊藿10 g，升麻6 g。1 剂/d，水煎，早晚分服。另予复方薤白胶囊口服，6.3 g/d。2018年4月9日2 诊，服用上方后，大便干结转软，2 ～3日一行，面色稍显红润，脘腹坠胀有缓，夜寐转佳，畏寒怕冷显减，诸证减轻，舌淡红，苔薄白，脉细小弦，原制踵进。去木香、太子参，加红参5 g。煎服同前。2018年4月23日3 诊，合度，大便转软，2日一行，便量较前增多，夜寐尚可，畏寒怕冷、四肢冰凉有缓，纳谷馨，脘腹坠胀未作，4月20日月经来潮，舌质淡暗红，苔薄白，脉细小弦滑。不作大更张，原制复入理气活血之品，予乌药10 g，制何首乌10 g，煎服同前。另予血府逐瘀口服液，20 mL/次，2 次/d。

按：奚师治疗本病既紧扣病机，同时从整体观念出发，注重大肠与他脏的关系，及五行生克关系，审症求因，辨证施治，标本兼顾。从而提高疗效。治疗以调补肝脾肾三脏为主，补肝血，用熟地黄、当归、白芍等，佐香附、青皮、陈皮防止滋腻太过；扶中焦，用白术、黄芪、枳壳、陈皮等入脾经之药补脾助运，运化水谷，使气血生化有源，肝有所藏；填肾精，用鹿茸片、制何首乌、熟地黄充养肾精，化生肝血。三脏并行，大肠传导功能恢复，诸症减轻。

3 小结

功能性便秘分为热积、寒积、气滞、气虚、血虚、阴虚、阳虚7种[1]，治疗上也多以补气健脾、养血润肠[7]。奚师认为，现代人们饮食厚味，酿湿生痰，郁而化热，痰热之火；兼工作压力大，精神紧张，情志之火，壮火食气，日久伤正，加之临床通泄之药过度使用，均可导致正气损伤，而尤以血虚、阴伤、气滞阳损为多，故临床上多以理气通腑、滋阴养血、益气温阳配合通阳宣痹为主，诚如《证治汇补·秘结》所云：“阴结者温之，气滞者疏导之，津少者滋润之。大抵以养血清热为先，急功通下为次”。