带状疱疹后遗神经痛的针灸诊疗思路

童明月，唐 巍，何 鹏，李梦醒，丰丽媛

（1.安徽中医药大学研究生院，合肥 230038；2.安徽中医药大学针灸推拿学院（康复医学院），合肥 230038）

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN），是常见的带状疱疹并发症之一，指带状疱疹（AHZ）患者在疱疹愈合后持续疼痛时间超过数月的一种神经病理性疼痛综合征[1]。 经研究结果显示，PHN 的发病率在带状疱疹愈合后的1 个月内为19.2%，3 个月为 7.2%，1年为3.4%[2]，呈递减趋势。此类疾病多好发于中老年人，且一旦发作以自发性、持续性刀割样、针刺样、触电样疼痛或阵发性灼痛为主，在临床上症状较重，缠绵不愈， 严重影响人们的日常生活。PHN 拥有极高的发病率，针灸治疗PHN 以其独特有效的治疗手段，临床疗效明显，故归纳与总结近年关于针灸治疗带状疱疹后遗神经痛的文献资料，探讨如何从辨证分型、取穴原则、针刺方法、综合疗法等方面对本病进行诊疗，为临床提供诊疗思路。

1 带状疱疹后遗神经痛的辨证分型

辨证论治是中医诊疗疾病的特色与准则。辨证论证法则要求从“四诊”入手，通过“四诊”收集来的症状与体征做综合分析，通过辨证的结果确定治疗方法，使得对于疾病的认识与发展有全面的了解，为提供有效的治疗措施奠定基础，充分显示了中医在诊疗中的规律性与灵活性。常见证型有以下几种。

1.1 湿热阻络型 带状疱疹在经治疗后湿邪未除，在经络之中留滞未尽，使气血瘀阻于经脉之内，不通则痛。表现为发热疼痛，患处瘙痒，口中黏腻不甚口渴，便溏，苔黄腻，脉滑数[3]。

1.2 气虚血瘀型 机体受到病邪长时间侵袭，或老年正气虚弱，无法使邪气外散，同样使得毒邪滞留瘀阻经脉，气血不通而痛。症见疼痛伴局部麻木感，少气懒言，神疲乏力，大便稀溏，舌质暗，苔白。

1.3 气滞血瘀型 本病因受情志所伤，肝气郁结于心而致血瘀气滞之症。 症见疼痛以刺痛为主，痛处固定，痛时如针刺、刀割，舌质紫暗或有瘀斑，伴口苦咽干，脉沉涩[4]。

1.4 阴虚肝旺型 阴液由于受到火邪与阳邪的耗伤，或过度除湿操作，致使阴液亏损，阴虚血亏，疾病表现为白日疼痛较轻，夜间疼痛更甚，常见局部肌肉痉挛抽动，舌红、苔少，脉细数。

2 针灸穴位的选择

针灸取穴方式多种，依据病性、病位不同，辨证取穴。常见为远近配穴法、前后配穴法、表里配穴法、上下配穴法、同名经配学法等。

2.1 首选阿是穴、夹脊穴 由于本病中病变范围小，且出现神经功能的损伤疼痛，故多取阿是穴、夹脊穴。

2.1.1 阿是穴的穴位选择 由于局部的阿是穴是最能直接反应疾病的部位，皮部的病变范围也相对狭窄，所以被认为是用于治疗带状疱疹后遗神经痛最佳刺激点。无论是什么因素引发的带状疱疹后遗神经痛，病损的部位在何处，采用哪种针灸方式治疗PHN，阿是穴都作为首选。

2.1.2 夹脊穴的穴位选择 经一部分的实验研究结果证明，夹脊穴具有调节植物神经的功能，故在临床上出现与植物神经功能相关的一些病症，多用夹脊穴进行治疗。王雷等[5]认为，PHN 是由于脊髓神经后根神经节受到带状疱疹病毒侵害神经根所导致，因为带状疱疹病毒沿脊髓神经后根神经节向神经末梢移动、神经分布范围内出现疼痛的显著特点，当疼痛部位出现在四肢与躯干处，针灸时就应选用分布在疼痛处神经节段的夹脊穴。夹脊穴位从属于督脉与足太阳经脉，旁通督脉又与足太阳经经气相通，针刺夹脊穴可通调脏腑气血。故取疼痛皮损处神经节段的夹脊穴，直刺病邪所在之处，用于清热解毒泻火，举气升阳，止痛活络，正符合《灵枢·终始》所言“治病者，先刺其病所从生者也 ”。

2.2 病证结合，辨证取穴 当身体出现湿、热、瘀、虚等状况时极易发生疼痛，病机总结为两个方面：一是多因湿热瘀毒等阻滞经络通畅，不通则痛；二是病久或老年体虚致气血亏损使经脉失去滋养，不荣则痛。经过临床研究发现，主要包括以下4 个证型[4]：1）湿热阻络证，针刺穴位加侠溪、阴陵泉、三阴交；2）肝经郁热证，加刺太冲、行间；3）瘀血阻滞证，针刺时加膈俞、血海两穴；4）阴血虚滞证，加刺太溪、照海、三阴交等。若出现瘀血阻络的症状时可采用刺血拔罐等治疗方式缓解；当局部出现疼痛，且痛处不移时可使用围刺针法。故治疗PHN ，需在局部辨证、分经论治的基础上，结合全身的兼症，调理气血脏腑，达到诊疗的最佳效果。

3 PHN 的针灸疗法选择

因疾病证型不同、虚实不同、病变部位不同等多种因素导致在针灸疗法的选择上也有所区别。例如当出现带状疱疹后遗神经痛的疼痛主要表现为牵扯痛、触痛时可使用盛氏“祛瘀扶正”针法；为调节患者负面情绪，改善生活质量可使用疏肝安神针刺法治疗；当皮损与疼痛部位多分布与肋间，采用传统复式针法—龙虎交战法等，针灸疗法的选择因人而异。

3.1 盛氏“祛瘀扶正”针法 经临床研究结果显示，使用盛氏“祛瘀扶正”针法可以降低机体血清中5-羟色胺（5-HT）含量，对于疼痛的缓解有明显的效果。盛灿若教授是我国著名针灸学家，曾为治疗 PHN 特创立了“祛瘀扶正”针法 。经研究证明[6]，其针法对于PHN 造成的牵扯痛、触痛的改善效果较好。具体行针操作为取疼痛处的局部阿是穴，斜刺 15°角后深刺 2.0 ～2.5 寸，行震颤手法，连续 1 ～3 min，一般按上、下、左、右、左上、左下、右下、右上的顺序方向行针，及循经远道取双侧支沟、阳陵泉、足三里。再使用盛灿若教授独创的向心性传导泻法：顺时针方向捻转3 圈。快速行逆时针单方向捻转一圈右手拇指用力向后右转捻 180°，共 6 次，还原时轻插重提 6 次，留针 30 min。

3.2 疏肝安神针刺法 当患者因受到PHN 的疼痛影响，出现一系列负面情绪时采用疏肝安神针刺法治疗带状疱疹后遗神经痛[7]，有助于调节患者消极情绪，对于实施具体的治疗手段有较好的辅助作用。实验研究显示，治疗后患者视觉模拟评分（VAS）、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）及抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表评分（SAS）得分较前均有好转，可见疗效突出。 在具体操作上除平时所用的常规针刺穴位与方式加选三阴交、太冲穴、百会、内关、印堂。后向下平刺百会穴 0.5 ～1 寸，向下平刺印堂穴0.3 ～0.5 寸，皆行捻转补法； 直刺三阴交约0.8 ～1.2寸，直刺太冲、内关二穴进针0.5 ～1 寸，皆行提插捻转泻法。

3.3 冯氏排针法与运动针法联合龙虎交战法 当患者的病症为带状疱疹后遗肋间神经痛时，即皮损与疼痛部位多分布于肋间。可使用冯氏排针法[8]或运动针法联合龙虎交战法[9]。使用后患者的VAS 评分、ODI 评分均明显降低，可见传统复式针法镇痛效果较好。“冯氏排针法” 是由于整体的针刺形状沿所属肋间神经分布走向犹如江河中放的竹排一样逐排刺向胸前因而得名。治疗方式以夹脊穴3 寸针直刺，深度为20 ～30 mm。在患处沿肋间神经分布走向，在背部、腋中线对应胸胁部、腋前线对应胸胁部（女性乳房不取）、胸部前正中线和腋前线之间4 处取阿是穴，每上中下3 个肋间隙进3针，选2寸针灸针，以斜倾5°角度向胸前透刺，进针30～40 mm，留针30 min，每10 min捻转行针1次；或施以传统龙虎交战手法，即进针后向前左用力捻转 9 次，再向后右捻转 6 次，捻转范围在180～360°之间，同时给予运动针法治疗，即在捻转补泻期间让患者用力抬高患侧肩关节，进行持续的大范围肩关节活动。1 次/d，每穴3组。

3.4 火针 当PHN 患者在疾病过程中出现疼痛难忍等表现时可使用火针进行临床治疗，经张立欣等[10]探讨火针治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效，结果证明，火针治疗PHN 疗效确切，可有效改善患者痛苦程度，降低PHN 复发率。

3.5 电针 电针可辅助常规的针灸治疗，促进疾病的恢复，起到通经活络的治疗效果，适宜病损在胸、背、腰腹部位皮肤者。可于其同侧夹脊穴加电针直针刺，波形可采用疏密波，强度为患者耐受为宜，时间约为30 min。

4 综合疗法

4.1 针刺结合艾灸、拔罐 针刺配合艾灸、拔罐治疗带状疱疹后遗神经痛疗效明显优于单一针刺治疗，既能有效缓解疼痛，温通经络，使得瘀滞于经络中的气血畅通又无明显不良反应，且大众认可度较高，认为针灸拔罐法能够疏通经络，活血化瘀。

4.2 针刺结合穴位埋线 经实验观察，针刺夹脊穴并辅以穴位埋线治疗带状疱疹后遗神经痛的临床疗效，研究结果显示，有效率可达88.89%，疗效显著[12]。临床上常以病损皮肤处阿是穴为主穴，进针于距离疱疹病损周围3 cm 处，加以单侧夹脊穴。配穴为双侧合谷、三阴交、曲池、支沟、血海、外关及太冲等穴位[13]。于穴位中放置线体，进行治疗。

4.3 针药结合

4.3.1 针刺配合药物 在治疗带状疱疹后遗神经痛时可同时配合药物治疗。若选用西药治疗[14]可口服双氯芬酸纳缓释片75 mg/次，1 次/d；甲钴胺胶囊2 粒/次，3 次/d；维生素B12肌注1 mL，隔日1 次。若采用针刺配合中药治疗带状疱疹后遗神经痛，针刺夹脊穴与阿是穴，同时内服中药，2 次/d，取加味柴胡疏肝散进行治疗，取甘草、陈皮各10 g，枳壳、柴胡、白芍、延胡索、川芎、大青叶、板蓝根各15 g，细辛5 g，取白芍30 g，取蜈蚣2 条[15]。

4.3.2 针刺配合中药熏蒸 在针刺之后可使用中药熏蒸治疗带状疱疹后遗神经痛，效果较为显著。中药主方为延胡索、川芎、丹参、苦参、红花、黄柏、当归、地龙各 30 g。用以活血化瘀、通络止痛、清热祛湿。1 次/d，每次熏蒸约 30 min，7 次为1 疗程[16]。

4.3.3 针刺配合穴位注射 针刺配合穴位注射辨证取穴，在相应穴位上进行注射。注射药物为2 mL 丹参注射液与1 mL 维生素B12， 混合为3 mL[17]，每个穴位注射0.5 ～1 mL，阿是穴为主要注射穴位。或采用针刺阿是穴和相应夹脊穴、足三里、三阴交 ，穴位注射患侧相应神经节段上、中、下三夹脊穴，药物用量：5 mg 地塞米松起始量 ，2% 利多卡因注射液1 mL，100 mg 维生素 B1，0.5 mg 维生素B12[18]。均能起到良好的治疗效果。

5 小结

通过搜集与阅读近年来针灸治疗带状疱疹后遗神经痛文献资料，归纳与总结针灸治疗带状疱疹后遗神经痛的诊疗思路。1）注重辨证论治。就PHN一病而言，通过辨证掌握其自身独特的病因病机、临床症状、疾病的演变规律，因病制宜，选择适合、恰当的治疗方式，更有利于疾病的治愈。辨证论治对于任何疾病的临床诊疗都有整体性的指导意义。2）注重选穴配穴。针灸处方中的主要内容便是选穴。中国历代医家在临床治疗上都非常重视对针刺腧穴的选择，正如《席弘赋》云：“凡欲行针须审穴”。强调临症选穴的重要性，正确的选穴有助于提高针灸疗效。3）特殊针法的使用。因疾病证型不同、虚实不同、病变部位不同等多种因素导致在针灸疗法的选择上也有所区别，不同的针法选择可以影响最终的治疗效果。4）注重疗效评估。对于疾病的治疗效果进行及时、准确的评估，一方面可以根据评估报告，及时更改不适宜的治疗手段，为患者后期的治愈争取有效时间；另一方面为临床诊疗提供一个科学的参考依据，有助于对疾病治疗开拓思路。5）重视科研设计。一个规范合理的临床研究设计，对于临床实验的成功开展，成果的获得与发表都有着不可忽视的地位和作用。但是近年来，临床医生对此重视不高，容易导致实验结果参考性不够，甚至造成实验成果有所偏差。我们要不断提高此意识，完善科研设计，明确科研设计的基本要素与原则，使其达到清晰直观、便于操作实施等要求，最终为临床提供准确合理的指导意见。以期进一步提高治疗效果。