张念志治疗妊娠期合并上呼吸道感染

陈晶晶，张念志

（1.安徽中医药大学研究生院，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院呼吸内科，合肥 230031）

妊娠期合并上呼吸道感染属于中医学“妊娠感冒”的范畴，临床表现有发热、恶寒、鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、咽干及全身不适等，多因病毒和细菌感染引起[1]。本病的发病率较高，持续高热不解可致胎儿畸形，且能加快子宫收缩引起早产或流产[2]。现代医学治疗本病主要包括抗病毒、抗菌及解热镇痛等对症处理。由于本病的特殊性[3]，西医治疗本病用药较为局限且副作用较多[4]，妊娠妇女常担心服用西药对胎儿产生不良影响而拒绝西药治疗[5]。中医药治疗本病具有安全有效、副作用少、容易接受等优势[6]。张念志是安徽省中医院呼吸科主任，安徽省中医药领军人才，博士研究生导师，从事临床工作30 余载，诊疗思路独特，笔者随诊观其运用中药治疗本病疗效确切，现将其经验总结如下。

1 病因病机

妊娠感冒的病因病机尚无统一的认识，但多数医家对于其“阴虚阳盛”的体质特点表示认同，正如《傅青主女科·妊娠恶阻》云：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺以摄精，然肾一受精而成妊，则肾水生胎，不暇化润于五脏”。妇女受孕后，脏腑经络之气血，下注胞宫以濡养胞胎，此时处于阴血偏虚，阳气偏亢的生理状态，即“阴虚阳盛”。妊娠期妇女由于特殊的生理和体质特点，加上寒热失调、情绪扰动或起居不慎等诱因，导致肌表卫外不固，外邪侵袭肌表皮毛，入里犯肺，肺气失宣则发生感冒。

张教授指出，肺脏娇嫩，且处高位，与口鼻相通，一旦外邪侵袭，卫表失和则发为本病。张教授遵从朱丹溪“阳常有余、阴常不足”[7]的思想，并且依据多年的临床诊病经验发现，本病多表现为发热重恶寒轻、容易化热化火的特点。故张教授认为妊娠感冒的病因病机特点以风热犯肺为标，以肺肾阴虚为本。

2 诊疗特色

2.1 推崇滋阴宣肺，辛凉清解 《万氏妇人科》中记载：“妊娠凡得伤寒，勿拘日数，但见恶寒头痛发热，即病邪在表也；但无恶寒，无头痛，只发热，口燥、咽干而渴者，此病邪在里也”。由此可见，古人很早就认识到本病需辨表里，即在表为实，在里有阴伤的表现。张教授认为，妊娠感冒临床以热证为多，患者即使是感寒引起，也会很快入里化热，呈现一个外寒内热的状态，症状多表现为发热重恶寒轻，咽部红赤疼痛，口干唇燥，鼻塞流涕，周身疼痛的外感风热证为主，故临床用药常选用滋阴宣肺、辛凉清解之品如：北沙参、桑叶、麦冬、连翘、百合、菊花、玄参、金银花、生地黄、芦根、大青叶等。张教授指出，临证时应避免使用过汗过利或动血伤津之药，常常在辛凉药物之中少佐辛温之荆芥、防风，既有利透邪，又不违背辛凉之旨，体现了吴鞠通“治上焦如羽，非轻不举”的经典思想。

2.2 兼顾治病安胎，中病即止 中医学认为，治疗本病当避免使用芳香走窜、破血行气、攻下导滞及滑利有毒之品。近年来，由于不孕症的频发，医者临床用药极为谨慎，加之医学知识和网络信息的传播，往往给孕妇造成了“孕期用药即损胎”的片面认识。早在《黄帝内经》中就提到“有故无殒”的说法，指孕妇在怀孕期间若患疾病，不用药物就不能保全母子健康的情况下，可以适当地使用药物，即所谓的“有是故而用是药”，只有这样才能治愈疾病，这些药物不会损坏母子的健康[8]。由此可见，孕期可以用药治之，但需谨慎拿捏。张教授指出，治疗本病应兼顾治病和安胎，使“病去母安，胎亦无殒”，即做到治病不伤孕妇和不损胎元。临床治疗本病常需配伍安胎保胎之药，比如：生姜、菟子丝、续断、黄芩、艾叶、苏梗、砂仁、白术、杜仲等。其中黄芩经药理研究证实，具有抗菌、解热、抗病毒等功效[9]。临床用药严格遵守“衰其大半而止”的原则，“中病即止”以免扰动胎元。

2.3 强调用药安全，药食同源 “药食同源”是指某些药物具有食物和药物的双重属性，可以起到防治疾病的作用[10]。“药食同源”的理论渊源可以追溯到上古时期[11]，“以食疗病”是治病和养生的重要方法[12]。药王孙思邈在《千金方·卷二十六·食治》中云：“知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药”。充分体现了“药补不如食补”的养生理念。国家卫计委公布2017年药食同源原料目录包括101 种中药，所有中药均具有毒副反应小、可长期服用的优点，明确了药食同源中药的使用范围。张教授以“药食同源”理论为指导，充分发挥中药疗效确切、安全性高的优势，为妊娠感冒的治疗开辟了“药食同源”的新途径。临床常选用百合、银耳、梨皮、茯苓、葱白、红枣、淡豆豉等，其中淡豆豉可以除烦解表、清热宣肺，治疗感冒、虚烦、躁热效佳[13]。

2.4 重视健脾益气，培土生金 脾属土，肺属金，脾为肺之母，母子相连。张教授认为，临床在治疗本病时，须依赖脾胃之气输布药力[14]。脾主布散精津，通过健脾益气，使肺金得于滋养，充分发挥药力，则感冒自平。因此，张教授根据五行学说及六经辨证传变规律，临床诊疗本病不单纯从手太阴肺经论治，应手太阴肺经与足太阴脾经并重，肺脾同治，调补肺脾之气阴，固护孕妇之卫气，预防因“虚邪贼风”侵入而复感。张教授在治疗本病过程中，常询问病人的饮食以及脘腹胀闷情况，重视调补脾胃，常选香砂六君子汤加减，以起到“培土生金”的效果。其中砂仁性温，归脾、胃经，具有温脾开胃，理气安胎[15]的双重功效。

2.5 畅调情志饮食，重在防护 张教授认为，预防妊娠感冒的关键是提高机体的免疫力，在发病过程中，正气处主导地位，邪气为外在条件，尤其要着重固护正气[16]。临床采用调畅情志、调摄饮食、调护起居等多途径相结合的方法以顾护脏气，全神养真[17]。张教授指出，首先，应调畅情志。张教授基于“社会-生理-心理”的现代治疗模式[18]，认为在治疗本病时应充分考虑到孕妇的身心变化，并嘱咐其做好“十月怀胎，一朝分娩”[19]的心理准备，保持肝气调达，以减少邪气的易感性。《素问·上古天真论篇》云：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。其次，应调摄饮食。张教授认为孕妇饮食应当清淡甘平，饥饱适度，不可过咸或过酸，以免留痰留湿为患。《素问·刺法论篇第七十二（遗篇）》云：“又勿饱食，勿食生物，……食无太酸，无食一切生物，宜甘宜淡”。此外，应调护起居。张教授嘱咐患者“气无滞饱，无久坐”，劳逸结合，有助运行全身气血，提高机体抗病能力。

3 病案举例

田某，女，33 岁，已婚。2018年8月25日初诊。患者孕3+月，患者5 天前因吃火锅后受寒出现畏寒恶风，咽痛咳嗽，诸症加重来诊。症见：寒热往来，咳嗽，咯痰难出，咽干咽痒，夜寐咳甚，难以平卧，伴呕恶，纳差，二便调，舌淡红，苔薄黄，脉滑数。查体：体温37.3℃，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，心肺听诊无异常。血常规示：白细胞10.0×109/L，中性粒细胞80.60%。西医诊断：妊娠期合并上呼吸道感染；中医诊断：妊娠感冒。证属风寒袭肺，入里化热，阴虚肺燥。治拟疏风宣肺，养阴清热，兼顾安胎。方药组成：北沙参12 g，麦冬9 g，玄参12 g，芦根12 g，紫苏叶9 g，荆芥6 g，防风6 g，桑叶9 g，菊花9 g，柴胡6 g，百合12 g，砂仁6 g（后下），黄芩6 g，大青叶9 g，炙甘草3 g。3 剂，每日1 剂，早晚饭后半小时温服。2018年8月28日2 诊，服药诸症明显减轻，夜间已能安然入睡，白天偶有咳嗽，痰易咳出，舌质淡、苔薄白，脉滑。服药 3 剂后，症状消失。效不更方，稍作调整。原方去芦根、大青叶，加炙紫菀9 g、炙款冬花9 g。3 剂，1 剂/d，早晚饭后半小时温服。2018年8月31日3 诊，患者诉诸症消失，暂停中药。后嘱其畅情志、节饮食、慎起居。

按：本例乃风寒袭肺，入里化热，阴虚肺燥，肺失宣肃，发为妊娠感冒。治以疏风宣肺，养阴清热，兼顾安胎。应用沙参麦冬汤、桑菊饮、小柴胡汤化裁加减。以北沙参、麦冬、百合、玄参养阴润肺；桑叶、菊花宣肺祛风；柴胡、黄芩是和解少阳的代表药[20]，且黄芩可以清热安胎；芦根为妊娠期清肺热之专药，如《药性论》中云：“芦根，解大热，开胃，治噎哕不止”；荆芥、防风解表透邪，紫苏梗、砂仁安胎健脾宽中。现代药理研究证实，大青叶具有抗炎、抗病毒、解热等作用[21]。2诊时咽痛症状已无，故去大青叶、芦根，加炙紫菀、炙款冬花。其中紫菀重在祛痰[22]，冬花重在止嗽，二者配伍具有显著的抗炎作用[23]。诸药合用，共奏疏风宣肺，养阴安胎之功，即治病与安胎并举，临床疗效满意。

4 小结

近年来，基于国内众多医家的努力，中医药治疗本病取得了积极的进展，中医药的有效性和安全性得到了普遍的认可。然而目前本病的病因病机、治则制法、临床方药、转归愈后等方面尚未形成规范的诊疗体系。对于其病因病机，多数医家认为是外感风热、痰热壅肺、热毒犯肺导致的肺卫失和[24-27]，但是少有从气阴两虚的角度认识本病。对于其方药选择，尤其对于桑菊饮、银翘散、麻杏石甘汤及其复方的研究较多[28]，然而对于养阴润肺之剂研究较少。

张教授临床根据孕妇特有的生理和体质特点，以中医经典理论为指导思想，进行辨证论治，三因制宜，创新性地把滋阴宣肺、治病安胎、药食同源、健脾益气及饮食起居与现代医学模式进行有机的结合，充分发挥中医中药的优势与特色，对于提高临床疗效和减少本病的发病率有着重要的参考价值，然其用药机理有待于进一步研究和探索。