张晓甦应用补肾化瘀清利法改善子宫内膜容受性

2019-02-15王峥妍张家瑜马启慧张晓甦

长春中医药大学学报 2019年4期

王峥妍，张家瑜，马启慧，张晓甦

（南京中医药大学，南京 210029）

妊娠通常与胚胎质量及子宫内膜容受性（ER）密切相关。子宫内膜容受性是指子宫内膜在某一特定时期处于一种允许囊胎着床的状态[1]。在每个月经周期中，子宫内膜均会经历从增殖期到分泌期的一系列复杂过程，其中仅存在一段短暂的特殊时期允许胚胎植入，这个时期称之为种植窗期（window of implantation，WOI）[2-3]。在此时期子宫内膜具有良好容受性才能接纳胚胎，完成定位、植入等着床过程。有研究表明，目前导致IVF-ET低种植率的原因中，子宫内膜容受性因素约占2/3，胚胎因素占1/3[4]。刘菊红等[5]认为，子宫内膜容受性影响因素与子宫内膜息肉、子宫肌瘤、宫腔黏连、子宫内膜异位症、输卵管积水等病患相关，并表示在自然周期及辅助生殖技术中，子宫内膜的质量决定了妊娠的成功与否。如何更有效地治疗以提高子宫内膜的容受性，改善妊娠结局，成为当前生殖领域的热点和难点。

中医学目前缺乏与之完全相对应的病名，但从患者就诊目的，可将其归为“不孕”“胎元不固”之列；根据临床表现可属“月经过少”“痛经”“月经后期”等范畴。目前中医对本病病因病机的认识多责之肾虚血瘀[6]。治疗上有中药治疗、中西结合治疗、中医内外合治、针灸治疗等。中医药在改善子宫内膜容受性具有整体调节与辨证论治的独特优势。

张晓甦教授，主任中医师，南京市名中医，南京中医药大学硕士研究生导师，从事中医妇科与生殖临床工作近30年，积累了丰富的临床经验。张晓甦在治疗“不孕”患者时重视整体观和个体化，运用中医药内外合治调理，并且注重健康宣教和心理治疗，倡导整合医学，临证多变。在运用中医药改善子宫内膜容受性低下，适时运用化瘀清利之法，并结合补肾调周，两法并用，临床屡获良效。笔者有幸跟师学习3年，现将张师应用补肾化瘀清利法改善子宫内膜容受性经验总结如下，以飨同道。

1 补肾化瘀清利法理论依据

张师总结临床经验认为，子宫内膜容受性低下患者多以湿热瘀结为标，肾虚为致病之本。故在治疗此类患者多标本兼顾，既注重祛除湿热瘀结之标，又兼顾调理肾虚之本。《傅青主女科》云“妇人有经前腹痛数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块，人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎”[7]。老师将湿热瘀结类比西医炎症反应，与西医的炎性渗出、炎性浸润、肉芽形成、瘢痕组织形成相对应。封海容等[8]研究子宫内膜容受性因素，得出其与白细胞介素（IL）、表皮生长因子（EGF）等炎性因子相关，并且子宫内膜息肉、输卵管积水、宫腔黏连等影响子宫内膜容受性的妇科疾病在一定程度上都与炎症反应相关，或由盆腔炎症诱发，或因癥瘕积聚压迫使内膜缺血坏死引发炎性渗出、浸润等炎性反应发生发展。张师认为，

此类患者因体质异常或因现代宫腔操作增多手术创伤、饮食结构调整，经期摄生不当等，致使正气不足，湿热之邪乘虚而入，冲任胞宫藏泄功能受损，血不归经，化而为瘀，瘀血与湿热胶着，黏滞于下焦，或黏合于胞宫脉络之间，形成炎性黏连带，或日久化为有形之癥瘕，阻滞胞宫气血运行，进一步加重湿热瘀结，如此循环往复，病情日久，致使肾气受损、肾精亏虚，胞脉受损，影响子宫内膜容受性。正如《保命集》所述：“结热屈滞于带……阴器中时下也”[9]。

有研究表明，活血化瘀药可抑制RECC的上皮-间质转化[10]，改善子宫内膜组织形态，使子宫内膜腺体数目增多，腺腔扩张、弯曲，腺腔、宫腔均有较多分泌物，可提高内膜容受性，提高胚胎着床几率。增加局部血液灌注量，改善子宫内膜局部微循环；促进子宫内膜分泌功能，使内膜腺体和间质同步化，使内膜组织学形态向有利于胚胎种植方向发展，为妊娠提供形态学基础。陶小军等[11]研究表明，薏苡仁等清热利湿药能使血管通透性降低减少早期炎症反应。现代医学研究表明，补肾活血中药可通过增加垂体 FSH 的分泌和卵巢颗粒细胞表面 FSHR 的表达量，提高卵巢组织对 FSH 的反应性，促使卵巢颗粒细胞分泌雌激素[12]。

2 张师调理内膜容受性经验精粹

2.1 治病求因，辨证论治古人云：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也”[13]。张师主张在治疗不孕患者前要先审证求因，治疗原发病后再中西结合调理卵泡及内膜。如有宫腔黏连要先将黏连分离后再行调理，子宫肌瘤患者手术治疗后再调理内膜，自然受孕效果不佳时建议借助辅助生殖技术，胚胎移植前后予中医药调治，切忌忽略致病原因，而单纯使用中药调理，以免延误病情。

张教授以经方桃红四物汤为基础，自拟消积调经方为基础方。药物组成：赤芍12 g，红花 6 g，桃仁6 g，当归10 g，川芎9 g，香附9 g，鳖甲（先煎）10 g，鸡血藤12 g，川牛膝12 g，生薏苡仁12 g，蒲公英12 g，生黄芪12 g。方中重用赤芍，祛除顽固之血瘀；桃仁、红花、当归同用增强化瘀破血之功；瘀热之邪搏结，气血运行不畅，故予川芎行血中气滞；女子以肝气为用，香附可助调肝气；鳖甲软坚化积，使旧血去新血生；鸡血藤、川牛膝化顽瘀之邪，祛瘀生新；方中应用生薏苡仁健脾清热渗湿，蒲公英清热利湿消肿，因湿热之邪生性黏腻，易困脾胃，故逐之；同时佐黄芪益气扶正，促使湿热之邪外出，推动气血运行。张教授在消积调经方基础上配合中药四期治疗。月经期注重行气活血、化瘀清利加用化瘀清利活血之品如益母草、泽兰叶等，促进陈旧子宫内膜脱落为卵泡发育做准备；经后期，滋补肾阴为主，兼以养血疏肝，调畅气机，促进卵泡和内膜的生长，适当加用女贞子、旱莲草、熟地黄等；经间期为重阴转阳时期，促气血阴阳的运动变化，达到卵泡发育成熟与内膜的充分转化，导师注重理气调经药物的使用如紫石英、柴胡、郁金等；经前期，着重滋补肾阳，充分调理内膜，使腺体和间质同步发育，为胚胎植入做好准备。导师谓之为“阳光照耀土壤”，肾阳充足，气机调畅，子宫藏泻有度，女子经调，常用药物有淫羊藿、菟丝子等，同时还加用补阴药物如山药、黄精、山茱萸等以阴中求阳。

2.2 内外合疗、综合治理在治疗时，张师还注重外治法和针灸等中医综合治疗，鼓励患者煎煮中药渣外敷腹部借助热力透达胞宫，内外合疗，物尽其最大效用。亦对输卵管积水、宫腔黏连等病患所致容受性低下患者主张灌肠治疗，局部治疗，直达病所。此外亦会建议针灸辅助治疗，胡秋兰等[14]认为，针灸改善ER 已经取得临床优势，相关研究证实，其机理主要在提高 A 型子宫内膜百分比、促进子宫内膜生长、降低子宫内膜血流指数及上调雌激素受体、孕激素受体、LIF等表达水平。此外张师治疗时中学为体、西学为用，先求其因、再治其本，注重中西结合调理，根据病情缓急各有侧重。

张晓甦教授在治疗此类患者还注重健康宣教和生育管理。不孕患者多伴有焦虑情绪，导师在临证时常耐心询问病史，追问病因并予以相应的心理辅导和备孕期的健康宣教。教育患者养成良好的生活方式和合理的饮食习惯，并教会患者测量和判断基础体温，并评估患者当前状态指导同房，以帮助患者更快更优受孕，减轻备孕思想负担。

3 病案举例

陈某，女，37岁，2017年10月14日初诊。清宫术后未避孕未孕3年，拟妊娠。病史：平素月经尚规律，3～5/28～30 d，量中，色暗红，无血块，无腹痛。胎产史：0-0-2-0，2007年外院行“人流术”，术后经量渐少，2011年外院行“宫腔镜下黏连电切术”，术后经量未有明显改善。2014年孕3+月，因“胚停”行清宫术，术后经量愈少，现经量为既往1/3，3日净仅第2日为卫生巾量，余护垫量。患者不避孕3年余未孕，要求调理。食纳可，二便调，夜寐安，舌暗红，苔黄腻，脉弦。辅助检查：B超（周期第14天）：内膜菲薄（0.3 cm）性激素五项（第3天）：未见明显异常。宫腔镜检查：宫腔呈窄桶状，右侧宫角处可见瘢痕环状黏连带，左侧宫角较深，双侧输卵管开口不可见，宫腔被覆内膜菲薄。

行宫腔镜下宫腔黏连冷刀切开术，术后放置宫形环预防再黏连，3月后宫腔镜下取出节育环，查看宫腔形态完好，被覆内膜正常。

术后予补佳乐联合地屈孕酮人工周期3月同时配合消积调经方加减（四期调周）调理6月。6个月后查尿妊娠实验（+）。

目前，予中药保胎中，后查B超可见卵黄囊及原始心芽心管搏动。