杨震教授治疗小儿流行性感冒经验探析

杨璞叶，孙玉英，付青青，杨 震

1.西安市第八医院(西安 710061)；2.西安市中医医院(西安 710016)

杨震教授是全国第一批名中医，曾先后师从丹溪学派传承人王新午及黄元御传人麻瑞亭，临证善抓病机，中西结合，精准治疗。在流行性乙型脑炎、小儿麻疹、水痘、腮腺炎、手足口病等传染病治疗中积累了丰富的经验。在儿童流行性感冒治疗中，老师认为小儿三常不足，两常有余，脾胃不足是关键。小儿流感的病机为“外感风热，内传阳明，郁热不解，则毒热内陷”，提出了“清热解毒、通腹泻浊并用，肺肠同治”的治疗思路。笔者根据老师的学术观点，应用银翘承气汤直肠给药治疗小儿流感，取得满意疗效。现将其整理如下，供同道参考。

流行性感冒(简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，曾在世界范围内多次引起暴发和流行，发病率高，重症流感的病死率亦高。因此流行性感冒，是人类面临的主要公共健康问题之一。临床特征：主要症状有发热、头痛、肌痛和乏力、纳差，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕等；部分以呕吐、腹胀、腹痛、腹泻为特点。儿童消化道症状多于成人。流行性感冒起病急，大多为自限性，但可发展为重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征和/或多脏器衰竭而死亡。由于小儿冷暖不知调节，肌肤嫩弱，腠理疏薄，卫外机能未固，故易于罹患。受病以后，因脏腑嫩弱，故传变较速，且易兼夹痰壅、食滞等因素而使病情复杂，治疗尤为棘手，可造成沉重的社会经济负担[1-2]。因此小儿流行性感冒的治疗多年来一直是临床研究的重点之一。中医药在传染病和儿童疾病的治疗中积累了丰富的经验，中西医结合在流行性感冒的治疗中具有独到的优势。

1 儿童流行性感冒的西医诊疗现状

西医认为流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒，它的发病机制为流感病毒通过HA侵入于呼吸道黏膜上皮细胞并通过吸附、穿膜、脱壳、转录、复制、组装、成熟与释放，产生大量子代病毒颗粒[3]，并扩散感染其他细胞，导致宿主细胞变性、坏死乃至脱落，造成黏膜充血、水肿、分泌物增加甚至脱落而产生呼吸道症状。当病毒蔓延至下呼吸道，可引起支气管炎和肺炎。另外，流感病毒感染除了对机体的直接作用外，还可诱导炎症因子表达增加，造成全身炎症反应，患儿出现高热、头痛，同时，也可引起肠黏膜屏障的损伤，致使出现肠源性内毒素血症和肠道细菌移位，此二者作为诱发因子诱使机体炎症反应失控，进一步表达、产生和释放大量炎症介质，诱发细胞因子风暴，造成组织损伤、功能破坏，发生心肌损伤、神经系统损害等，最终致病情进展，急性呼吸窘迫综合症(Acut respiratory distress syndrome，ARDS)、休克及多脏器功能衰竭[4]。

目前，儿童流行性感冒的西医治疗，轻型患儿主要为流感病毒表面神经氨酸酶选择性抑制的奥司他韦(要注意是否出现耐药)、扎那米韦(成人及7岁以上青少年，吸入剂不建议用于重症或有并发症的患者)、帕那米韦(临床应用数据有限，应严密观察不良反应)和M2离子通道阻滞剂的金刚烷胺、金刚乙胺(仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用)[5]，其疗效有限，适用范围局限。对于重症流感患儿，在抗病毒治疗的同时仅限于积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。总之，对于流感病毒启动炎症介质、细胞因子加重病情的发病机制，目前仍无特效治疗。

2 儿童流行性感冒中医诊疗现状

流感属于中医“疫病”、“时行感冒”范畴。临床特点鲜明：发病急，传变快，病情重，症状多端。初起邪在卫分，多数为高热、无汗或少汗、咽红及咳嗽等邪袭肺卫证候；1-2 d后出现潮热、便秘、腹胀痛等热结肠腑或身热、咳嗽、口渴、大便黄臭等肺热移肠之邪郁阳明证候；后期正虚邪恋，表现为低热、乏力、轻咳少痰、咽痛声嘶及自汗或盗汗等气阴两伤兼余热未清证候。中医药对流感的防治有着悠久的历史和独特的疗效。古代医家，特别是温病学派医家，在疫病的治疗中积累了丰富的临床经验。中医药在多次面对流感疫情的肆虐中，充分发挥其自身特色和优势，取得了举世公认的成效，国家也多次制定中医药诊疗方案，但针对小儿流感者并不多。另外，随着流感致病诱因的变化，公认的以清热解毒、宣肺疏邪为主的治疗原则，已不能满足临床需求。而伴随着流感西医机制和传统中医理论的深入研究，再结合小儿生理病理特点，为小儿流感的治疗提供了新的思路。

3 对于儿童流行性感冒杨震教授提出“清热解毒、通腹泻浊，肺肠同治，精准治疗”

老师认为：流感多为“风温”，病因多为风热毒邪，或夹湿或蕴毒，传变符合卫、气、营(血)传变规律。正如叶天士所言“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，肺主气属卫，外合皮毛。病初风热外袭，肺卫失宣，继之入肺，造成肺经热盛，临床表现多以发热、咳嗽、咽痛、身困为主，因此病位在肺，肺与大肠相表里，风热之邪迅速顺传中焦阳明，致邪郁阳明，肺热腑实或热结肠腑，也可肺热移肠，大肠传导失司而恶心、呕吐、腹胀或腹泻或便秘，肠道功能障碍加重病情，毒邪深入，成气营两燔之证；重症可出现毒热内陷、内闭外脱。小儿五脏具有“三不足，两有余”之特点，即肺不足、脾不足、肾不足；心有余、肝有余。因脾气养肺气，后天养先天，因此，“儿科医圣”钱乙有“脾胃为五脏之本”的学术思想，认为脾胃失调是导致小儿多种疾病的重要因素；两有余则表现为小儿易烦躁、哭闹、易惊、抖动。小儿脾胃多虚弱，更易感染风热毒邪，且传变迅速，短期内传入阳明气分，病情较重，临床除呼吸系统症状外，消化系统症状明显，同时易出现心脏、神经系统并发症。病机为“外感风热，内传阳明，郁热不解，则毒热内陷”，治疗关键为阳明郁热。基于肺与大肠相表里理论，治以清热解毒、通腹泻浊，肺肠同治，因势利导，给邪出路。可参照中医八法中的下法为治则，中医所谓下法，亦称泻下法，是根据《素问·阴阳应象大论》：“其下者，引而竭之；中满着，泻之于内，其实者，散而泻之”的原则而确立的，即通过通便、下积、泻实、逐水，以消除燥屎、积滞、实热及水饮等证的方法。杨震教授认为下法作为温病最主要的逐邪之法，不拘结粪与否，热胜即可下。儿童流行性感冒，多为实热证，症见大便燥结，腹胀疼痛，高热烦渴，或积滞生热，腹胀而痛；或腑气不通，治疗亦宜下，且宜早下，以下法中寒下为主，予 “银翘承气汤”(金银花、连翘、桑叶、菊花、枳实、厚朴、大黄)直肠给药。方中银花、连翘为君，既能疏散风热，又可清热解毒、辟秽化浊；桑叶、菊花轻宣上为臣，桑叶善入肺络、清宣肺热而止咳嗽，菊花疏散风热、清利头目；大黄苦寒通降、泄热通便，涤荡胃肠实热积滞；厚朴苦、温，下气除满；枳实苦寒，行气消痞；考虑儿童口服药物多有不依从，哭闹拒药，故直肠给药，减轻了肝胃的刺激，同时，减少了肝胃对药物的降解，吸收好，易于接受。本方既治其本，又“既病防变”，体现祖国医学治未病思想，共奏清热解毒、通腹泻浊之效。枳实可促进胃排空及小肠推进功能，其作用可能与血浆胃动素水平升高和提高胆碱能神经功能有关；厚朴对正常胃肠电活动有兴奋作用，而且可明显改善内毒素休克时胃肠电的抑制；共同作用促进胃肠运动，加速毒物排泄，进一步增强解毒抗炎作用。

现代药理研究显示，金银花是传统中医最常用的抗感染药，虽抗菌药力不是很强，但是具有清除内毒素作用；连翘亦具有广谱抗菌作用，对流感病毒有一定的抑制作用；桑叶中含有叶酸，参与核酸合成，且能够治疗胃肠功能障碍；菊花能抑制毛细血管的通透性而具有抗炎作用；大黄含有蒽醌及其苷类等化学物质，可作用于胃动素、胆囊收缩素及血管活性肠肽等胃肠激素，具清热泻下，调节胃肠功能、抗炎和抗病原微生物等作用；其较强的抗菌作用，能减少大肠杆菌内毒素的释放，减轻炎症反应；枳实对胃肠平滑肌具有双向调节作用，既能促进胃排空及小肠推进功能，其作用可能与血浆胃动素水平升高和提高胆碱能神经功能有关，又能起到解痉作用；厚朴对正常胃肠电活动有兴奋作用，而且可明显改善内毒素休克时胃肠电的抑制，促使胃液、唾液分泌，加快肠胃的排空速度。枳实、厚朴共同作用促进胃肠运动，加快毒物排泄，进一步增强解毒抗炎作用。以上通过抗炎、促进胃肠蠕动等改善了肠道的屏障作用，可减少肠道病毒及其他肠源性毒素吸收入血。相比口服给药，直肠给药能使药物直达肠道，大部分通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉，绕过肝脏直接经心脏进入肺循环，避免了消化酶对药物的降解，以较高的药物浓度在肠道局部及肺部乃至全身发挥抗病毒、调节肺及全身免疫作用，减少了病毒、内毒素等致病因子进入肺与血循环，同时减少了药物对肝胃的刺激。因此上方清热解毒、通腹泻浊，通畅气机，给邪以出路，提高了肠道屏障功能，降低了肠源性内毒素水平，减少了炎症介质释放[6]，自阳明气分早期阻断病程，可抑制病情。2017年至2019我科以“银翘承气汤”直肠给药治疗儿童流行性感冒800余例，疗效明显，缩短病程，减少并发症、降低重症流感发生率。

4 典型病案

张某某，男，3岁10月，因“发热1 d”于2017年12月14日入院。患儿1 d前出现发热，体温最高39.2℃，自行口服布洛芬混悬液等对症治疗，体温可下降，但很快再次升高，已反复口服3次退热药，体温控制不理想，遂来我院门诊就诊，化验甲型流行性感冒抗原阳性，故按甲型流行性感冒收住，发病以来未解大便，小便正常。既往消化不良。查体：体温 39.8℃，脉搏116次/min，呼吸 23次/min，血压80/50 mmHg。神清，精神不佳，查体合作。咽充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，充血，表面未见脓性分泌物。双肺呼吸音粗。腹部饱满，质软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音3次/分。辅助检查：(2017年12月14日本院)胸片(影像号：48362)：两肺纹理增多，左侧肺门影增浓；甲型流感病毒检测(NO.423)：阳性；血常规(标本号204)：WBC 7.68×109/L、NEUT 4.77×109/L、RBC 3.91×1012/L、HGB 115 g/L、PLT 312×109/L、NEUT% 62.04%；肺炎支原体抗体(NO.137)：阴性。入院诊断：甲型流行性感冒。入院后予以磷酸奥司他韦抗病毒、退热等对症治疗。入院2 h后，患儿诉腹痛不适，喘促，哭闹。查体：T 39.6℃，可见腹部胀满，未见肠型蠕动波，压痛(+)，肠鸣音2次/分，腹部平片提示考虑不完全性肠梗阻，故予以银翘承气汤(桑叶、菊花、连翘、金银花、枳实、厚朴、大黄)100 ml灌肠，灌后解出少量干燥粪便，腹痛较前明显缓解。夜间再次予以中药灌肠1次，又解干燥粪便，量较前1次增多，后患儿未诉腹痛，体温渐降，安静休息。次日继续予中药直肠滴入、调节肠道微生态及口服奥司他韦等治疗，病情缓解，24 h后体温正常，亦无腹痛，复查腹部立位片未见明显异常，5 d后病情痊愈出院。

按：该患儿平素消化不良，脾胃虚弱，后天不能濡养先天，肺卫外不固，因此易感风热外邪，且传变迅速入阳明气分，除呼吸道症状外，消化道症状严重，杨震治病时抓住“阳明郁热”的病机关键，以“清热解毒、通腹泻浊，肺肠同治”为法，予以银翘承气汤直肠给药，给邪以去路，患儿热退，症状减轻，后继以上法治疗，病情痊愈。

《内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。老师认为小儿脏腑娇嫩，虽五脏六腑形气皆属不足，但其中尤以肺、脾、肾三脏更为突出。“肺常不足”，指肺主一身之气，外合皮毛腠理，肺脏娇嫩，则卫外不固，而易为外邪所侵；“肾常虚”指肾为先天之本，肾中元阴元阳为生命之根，关系到人的禀赋体质与成长，各脏之阴取之于肾阴的滋润，各脏之阳依赖于肾阳之温养。小儿生长发育，抗病能力以及骨髓、脑髓、发、耳、齿等的正常发育与功能，均与肾有关。小儿正处生长发育之时，肾气未盛，气血未充使小儿免疫功能低下；而肺之气赖脾散发之精微充养，脾健肺卫则能自固，反之脾虚则肺气亦弱；“先天生后天，后天养先天”；脾为后天之本，脾胃功能尤为重要，而小儿“脾常不足”，指脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，小儿生长发育迅速，生长旺盛，对气血精微需求较成人相对为多，但小儿脾胃薄弱，运化未健[7-8]。因此，流感季节，儿童发病率高。因“肝常有余”、“心常有余”，小儿易出现高热、动风、神昏等重症表现，重症风险高。脾胃虚弱患儿更易感染且病情较重；流感病位主要在肺，肺与大肠相表里，大肠的传导功能与胃的通降、脾的运化、肺的肃降关系密切。因此“阳明郁热”为小儿流感关键病机；针对小儿流感“流感病毒为启动因素，细胞因子和炎症介质为加重因素”的西医发病机制，以及“外感风热，阳明郁热”的中医病机，宏观辨证，分别采取西药奥司他韦，肠道微生态调节剂联合“银翘承气汤”，发挥中西医结合优势，针对病因及加重因素，精准治疗，能阻断病情，疗效较为显著，其作用机理值得探索[9-12]。