试述阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的辨证与治疗*

庞志勇，王新力

1.河南省中医药研究院附属医院(郑州 450004)；2.河南中医药大学第二附属医院(郑州450002)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征是一种临床多发病[1]，是患者在睡眠中反复呼吸暂停、低通气，鼾声不规律，憋气、憋醒，严重者致低氧、高碳酸血症、呼吸暂停，导致猝死的病理改变[2]。随着增多的肥胖人群，我国的本病发生率急剧上升，甚至有报道本病的该病发生率率为4.3%[3]，另有报道显示本病5年病死率高达11%～13%[4]，本病已发展成为继高血压、糖尿病、冠心病及代谢紊乱疾病后的主要发病因素，对人们身心健康、生活质量产生影响[5]。目前，西医以控制体重、矫正器、手术治疗为主，能在一定程度缓解临床症状，但不能根治，有局限性。阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征属祖国医学“鼾症”、“嗜睡”、“久卧”、“嗜卧”、“鼾眠”范畴，《素问》“不得卧而息有音者……”。因饮食不当、久病失治、劳倦内伤、脏腑失调，痰瘀阻滞气机，蒙蔽清窍发病。《诸病源候论》记载：“鼾眠者，眠里喉间有声也。人喉咙气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咙而作声也。”程国彭说“鼻鼾者，鼻中发声，如睡也。”《伤寒论》记载“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必蔚，语言难出。”《医学心悟》曰“鼻蔚者，鼻中发声，如蔚睡也。此为风热奎闭。鼻鸣者，鼻气不清，音响从瓮中而出也，多属风寒奎塞，须按兼症治之。”黄文东主张“熟而不寐乃痰热内蕴，肺气不利， 夹肝火上逆所致。”多数学者认为鼾眠主要因素是脾虚、湿盛，属本虚标实、虚实夹杂[6-7]，病理因素为痰凝、血瘀、气滞、湿阻，与肺脾、心肾等密切联系，临床以脾气不足致痰湿内阻、肺脾气虚致痰热内壅、肺脾肾虚致痰瘀互结、心肾两虚致阳气不足共四种类型较为常见。

1脾气不足、痰湿内阻临床主要表现为睡眠过程中，鼾声阵作、如雷，且时断时续，甚至出现憋醒，而白天嗜睡，胸闷，痰多，咯痰白稀，肥胖，健忘，纳呆。舌淡红、有齿痕、苔白或白滑，脉濡缓。脾为生痰之源，而肥人多痰湿，脾气虚，化源不足，引起气血不足，痰湿阻滞气机而成鼾症。脾虚致生化无源，气血不足，出现神疲、乏力、懒言、面色淡；痰湿致气机不利，出现胸闷、形体肥胖、憋醒、苔白腻、脉濡。当健脾除湿，参苓白术散可健脾利湿，二陈汤祛痰化湿，标本兼治。朱丹溪认为“肥人多湿、多痰”。巢元方认为“肥人气血沉厚，涩而不利作声”，论述肥人易致鼾症，肥人和鼾症之间存在一定的关系。饮食不节，喜食肥甘厚味，脾胃损伤，水谷精微受限，肌肉无以充养，脾气虚，津液不输，酿生痰湿，流于肌肤，痰湿加重。《内经》记载“肌肉濡渍，痹而不仁 ，发为肉痪 ”，痰湿沉于肌肉筋膜兼中气无力致肌肉塌陷、气道受阻，加上痰浊蕴肺，肺司呼吸异常，而睡眠时，则出现气机不畅，故呼吸不畅或暂停。阴邪易伤阳气，气血不能上荣，则头痛、困倦、嗜睡。崔红生[8]认为由于阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征患者痰湿致脾肾失调，气机不利，痰湿交结为病，或脾胃运化失健,聚湿成痰，阻塞气道而病。王永红等[9]认为本病脾气不足、痰湿困扰、癖血阻窍。刘湘等[10]主张本病病机为中阳虚弱，痰湿内生，治疗以健脾补气、祛痰除湿为原则，方剂选用参苓白术散合二陈汤加减。

方中炙黄芪归肺、脾经，可益气补中，民间书本记载“冬令取黄芪配成滋补强身之食品”。 现代药理学发现炙黄芪可有效增强机体免疫功能、还可保肝、抗菌、抗应激、抗衰老、降压。党参可补中益气，健脾益肺，现代药理学发现党参可增强免疫力及造血功能、扩管降压、提升白细胞、改善微循环。白扁豆可健脾化湿、和中消暑，《中国药典》记载：白扁豆用于治疗脾胃虚弱；现代药理学发现白扁豆可抗菌、抗病毒，提高细胞免疫。化橘红健胃行气、化痰止咳，现代药理学发现化橘红主要成份为二氢黄酮与柚皮苷，二者对心脑血管健康、美容、解毒的功能较好。五味子滋补强壮。紫菀温肺，止咳，可祛痰、抗菌、抗病毒、抑制肿瘤。苦杏仁降气止咳平喘，《滇南本草》记载：止咳嗽，消痰润肺，润肠胃。茯苓利水渗湿，健脾；《本草正》记载：茯苓利窍祛湿，利窍则开心益智，导浊生津；祛湿则逐水燥脾，补中健胃。山药归脾、肺、肾经，可补中益气，强筋健脾，现代药理学发现山药可产生干扰素，增强免疫，提高记忆力，健身强体、延缓衰老。石菖蒲化湿开胃，开窍豁痰[11]。赤芍清热凉血，散瘀止痛，《神农本草经》曰：“芍药，味苦平，主邪气腹痛，除血痹……生川谷。”制半夏燥湿化痰。白术健脾益气，燥湿利水，《医学启源》曰：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃。”甘草调和诸药，全方健脾补气、祛痰除湿。

2肺脾气虚、痰热内壅临床主要表现为睡眠过程中，鼾声阵作响亮，夜寐不实，白天嗜睡，气短、乏力，胸闷，纳呆，面白无华，食少、腹胀、口干，咽中不适，痰黄黏。舌红、苔黄腻，脉滑数。脾主运化，肺主皮毛，脾气虚弱，则运化无力，痰湿内生；肺气不固，则易汗出、聚痰生湿。气机阻滞，痰气互结，气血不畅易化生血瘀。《医宗金鉴》记载“喉闭声鼾者，肺气将绝”、“治疗以补肺健脾、清热化痰为原则，方剂选用四君子汤合温胆汤加减。脾为后天之本，水谷之海，主升清。先天虚弱，或过劳，或体病，脾虚运化失健,不能运化物质，上输于肺，肺气不利，呼吸失常。再则脾虚水湿停滞成痰，上贮于肺，肺气不利，均引起肺脾气虚，痰热内蕴，气滞血瘀。方中生山楂酸甘，微温，可健脾开胃、活血化痰；现代药理学发现山楂抗癌、抗氧化；党参可补中益气，健脾益肺[12]。泽泻入肾、膀胱经，可利水，渗湿，泄热，现代药理学发现泽泻降血脂、保护肝脏、利尿。竹茹清热化痰；陈皮苦、辛，温，归肺、脾经，可理气健脾，燥湿化痰[13]。茯苓利水渗湿，健脾，《本草衍义》记载：茯苓益心脾不可阙也。厚朴行气消积、燥湿除满，现代药理学发现厚朴具有抗病原微生物、抗癌作用[14]。薏苡仁利水渗湿，健脾止泻，《本草纲目》云：薏苡仁阳明药也，能健脾，益胃。莲子补脾止泻；桃仁活血祛瘀，《本经》记载：瘀血血闭，症瘕邪气[15]。红花活血化瘀，散湿去肿，具有抗疲劳、镇痛、镇静的作用[16]。甘草协同增效，全方补肺健脾、清热化痰。

3肺脾肾虚、痰瘀互结临床主要表现为睡时鼾声阵作响亮，时断时续，可憋醒，而白天嗜睡，口干不欲饮，头痛，胸闷，气短，面色晦黯，腰膝酸软，尿频，下利清谷。舌黯红、苔薄、脉细涩。治疗以益肾健脾补肺、祛痰化瘀为原则，方剂选用金水六君煎加减。“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肾亏呼吸失调，出现呼吸暂停，蒸化水液异常，阴津聚湿成痰，气道受阻成鼾眠。脾胃布散水谷以运周身，脾虚失运，清气不升，浊气不降，气道不利成打鼾。“诸湿肿满，皆属于脾”。“惟脾虚饮食不能消化而作痰者……但当调理脾胃，使其气强，则自无食积之虑”。《脾胃论》记载:“能食而肥……油腻，厚味，滋生痰涎。”《景岳全书》曰“夫人之多痰，悉由中虚而然……此以脾虚不能化食，而食即为痰也……正以脾气愈虚，则全不能化，而水液尽为痰也。”现代人多食厚味，脾土不运，水谷聚湿成痰，形体臃肿，气道狭窄，肺气不利，发为鼾眠，长期打鼾易痰瘀同病。《证治汇补》记载：“肺为贮痰之器”。“痰即水也，其本在肾，其标在脾”。诚如岭南名医何梦瑶认为“痰本水也，原于肾，肾阳虚，则水泛为痰”。孙一奎说“痰乃津液之变，遍身上下无处不到津液生于脾胃水谷而成，浊则为痰，故痰生于脾土也。”《明医杂著》认为“痰之本，水也，原于肾痰之动，湿也，主于脾”。《幼科发挥》记载“诸虚不足，胎享怯弱者，皆肾之本脏病也”。肺脾肾虚，脾传输、肺发散、肾蒸化均失常，“久病从痰、久病从瘀”，阴津凝聚成痰而成鼾。胸闷、气短、腰膝酸软、尿频，为肺脾肾虚，憋醒、脉涩、舌黯为痰瘀互结。方中黄芪补虚，归肺、脾、肝、肾经，现代药理学发现，黄芪可增强免疫、利尿、抗衰老、抗菌、抗应激，还可扩张动脉。丹参活血祛瘀，通经止痛，《本草纲目》记载：活血，通心包络，治疝痛。胆南星清热化痰。太子参归脾、肺经，可益气健脾，生津润肺，《陕西中草药》记载：“补气益血，健脾生津。治病后体虚，肺虚咳嗽，脾虚腹泻”。狗脊归肝、肾经，可补肝肾，强腰膝，《神农本草经》曰：主腰背强，机关缓急，周痹寒湿，膝痛。地龙清热定惊、通络。淫羊藿可补肾壮阳，古人云：“淫羊藿味甘气香，性温不寒，能益精气……真阳不足者宜之”。仙茅可补肾助阳、益精血、强筋骨，现代药理学发现仙茅水提物可促进抗体生成，提高其吞噬功能，增强免疫，并能镇痛、解热、抗炎、抗菌、抗肿瘤。枸杞子提高免疫调节、抗衰老、抗肿瘤、抗辐射损伤、调节血脂、降血糖、降血压等作用[17]。《本草纲目》曰“枸杞子甘平而润，性滋补……能补肾、润肺、生精、益气，此乃平补之药。”熟地补血养阴，填精益髓，现代药理学发现熟地可抗氧化，抗血栓作用。白芥子温肺豁痰利气，止痛。三棱及莪术破血行气，消积止痛。甘草协同作用，全方益肾健脾补肺、祛痰化瘀。

4心肾两虚、阳气不足临床主要表现为眠时虽鼾声阵作，但鼾声不响，多梦、易醒，白天睡不解乏，心慌，神思恍惚，面色黧黑，健忘，畏寒，腰膝酸软，尿频、遗尿，性功能出现障碍；舌胖、苔滑，脉沉无力。心主神明，心阳不振，神明失主，肾虚摄纳无权，呼吸短促；尿频、耳鸣肾阳不足；久则心肾之阳亏虚，则见心慌、胸闷、尿频、夜尿或阳痿。李晓娟等[18]中医辨证，将心肺肾虚损型者釆用金匮肾气丸加减治疗，疗效显著。

金匮肾气丸。方中远志安神益智、祛痰、消肿，《别录》记载：定心气，止惊悸，益精，去心下膈气、皮肤中热、面目黄。制附子回阳救逆，补火助阳，是“回阳救逆第一品药”。补骨脂补肾壮阳、补脾健胃，现代药理学发现补骨脂有抑菌，兴奋肠管等作用。桂枝辛温，可温通经脉，助阳化气，现代药理学发现桂枝降温、解热，抑制金黄色葡萄球菌、流感病毒，可刺激汗腺、抗惊厥、扩管，强心利尿、镇痛镇静。吴茱萸温中、止痛、燥湿，《本草经疏》记载：“吴茱萸，辛温暖脾胃而散寒邪，则中自温、气自下，而诸证悉除”。丹皮归心、肝、肾经，可活血化瘀，现代药理学发现丹皮可抗炎、抑制血小板、镇静、镇痛，中枢抑制、抗动脉粥样硬化、抗溃疡；山药滋养强壮，防治糖尿病；制半夏燥湿化痰。泽泻利水，渗湿，《本草正义》记载：泽泻，最善渗泄水道，专能通行小便。本病多虚实夹杂，补虚祛实，补虚不碍实。全方宁心安神、补肾温阳。

5小 结阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病情复杂，虚实夹杂，累及肺、脾、心、肾。早期多痰湿，郁久成痰热，阻滞气机不利致脏腑虚损，痰瘀并见。主要病理因素是痰瘀，贯穿疾病始终。 “初病在气，久病在血”，心为神之主，肺脾肾心为重点。治疗当辨证论治，祛邪扶正补虚，方能有效。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征发病位置在咽部，与五脏六腑密切相关，气机紊乱，气血运行不畅，内生痰瘀，当从整体出发，调整脏腑，治愈疾病。中医证候学的主要特点是辨证论治，重视辨“证”，寻求病因病机，可显著提高疗效，恢复脏腑功能，促进早日康复。但中医对阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征也存在不足之处，如中医辨证分型以及诊断标准目前缺乏规范，对于研究的对象资料还不够十分清楚，缺乏必要的纳入标准及排除标准，这就在一定程度限制了中医阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的文献价值；中医证候学有一定程度的主观性；辨证标准存在缺陷，缺乏可操作性。近年来，阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征受到医学界越来越多的重视，中医辨证论治，在一定程度上取得了良好的临床效果，具有诊治优势。今后应采用临床流行病学方法,了解疾病规律，注重整体统一，制定相应规范的辨证及证候标准，指导实践应用，并结合现代技术，探索中医证候,制定评定规范，筛选有效药物，开展多中心、大样本、盲法临床研究，探索中医优势，为治疗提供重要的参考依据。