经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路治疗复杂骨盆髋臼骨折的疗效比较

李军 黄志雄

摘 要 目的：探讨经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路治疗复杂骨盆髋臼骨折的临床疗效。方法：选取64例复杂骨盆髋臼骨折患者为研究对象，根据就诊顺序分为对照组和治疗组各32例。对照组行髂腹股沟入路，治疗组行腹直肌旁入路。随访6个月，比较两组患者的手术情况、髋关节功能恢复情况、复位满意度及并发症发生情况。结果：治疗组髋关节功能优良率显著高于对照组（93.75% vs 78.13%，P<0.05），治疗组手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间均显著少于对照组（P<0.05），治疗组并发症发生率及复位满意率与对照组比较无统计学差异（P>0.05）。结论：经腹直肌旁入路手术切口小、术中出血量少，患者术后恢复快，在改善患者髋关节功能方面较髂腹股沟入路手术更具优势。

关键词 经腹直肌旁入路 髂腹股沟入路 复杂骨盆髋臼骨折 髋关节功能

中图分类号：R683.3 文献标志码：B 文章编号：1006-1533（2019）01-0041-03

Comparison of the efficacy of transrectus abdominis approach and ilioinguinal approach in the treatment of complex pelvic and acetabular fractures

LI Jun， HUANG Zhixiong

（the First Department of Orthopedics， Maoming Hospital of TCM， Guangdong Maoming 525000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical effect of transrectus abdominis approach and ilioinguinal approach in the treatment of complex pelvic and acetabular fractures. Methods： Sixty-four patients with complex pelvic and acetabular fractures were selected as the study subjects. According to the order of their treatment， they were divided into a control group and a treatment group with 32 cases each. The control group underwent ilioinguinal approach while the treatment group underwent pararectus approach. The operation condition， hip function recovery， reduction satisfaction and complications were compared between the two groups after the patients were followed up for 6 months. Results： The excellent and good rate of hip function in the treatment group was significantly higher than that in the control group （93.75% vs 78.13%， P<0.05）. The operation time， intraoperative bleeding volume， incision length and hospitalization time in the treatment group were significantly less than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of complications and satisfaction rate of reduction between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Pararectus abdominis approach has smaller incision， less bleeding and faster recovery and more advantages in the improvement of hip function compared with ilioinguinal approach.

KEy WORDS pararectus approach； illoinguinal approach； complex pelvic and acetabular fracture； hip-joint function

復杂骨盆髋臼骨折是指因突出盆骨的暴力或股骨头滑出髋臼所致的一种创伤性骨折，因髋臼位置深，解剖结构复杂，因此治疗难度较大。近年来，随着社会经济的快速发展及交通、工业事故的增加使得骨盆、髋臼骨折等高能量损伤的发生率逐年增长，不仅严重影响患者的活动能力及生活质量，严重者甚至会导致残疾或威胁到患者的生命安全[1]。对于复杂骨盆髋臼骨折，临床上主要通过手术的方法来恢复患者的关节功能，提高其生活质量。髋关节作为人体重要的负重关节，如何选择最佳的入路方式减轻患者关节疼痛、促进术后功能恢复、减少并发症一直是骨科医生研究的热点[2]。近年来，随着手术方法的不断优化，Stoppa入路、髂腹股沟入路及腹直肌旁入路等均被临床广泛应用于复杂骨盆髋臼骨折的治疗中，其临床疗效也已被临床认可。本研究选取我院64例复杂骨盆髋臼骨折患者为研究对象，探讨经腹直肌旁入路和髂腹股沟入路治疗复杂骨盆髋臼骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月至2017年7月我院64例复杂骨盆髋臼骨折患者为研究对象，根据就诊顺序将受试者分为对照组和治疗组，每组32例。对照组中男17例，女15例，年龄 19～58岁，平均（41.24±3.26）岁；骨折至就诊时间2～21 h，平均（10.62±2.28）h；髋臼Letournel分型：前柱骨折5例，横行骨折9例，T型骨折4例；骨盆Tile分型：B1型2例，B2型3例，B3型5例，C1型4例；致伤原因：车祸16例，高处坠落6例，重物砸伤10例。研究组中男18 例，女14例，年龄20～59岁，平均（40.86±3.17）岁；骨折至就诊时间3～23 h，平均（11.13±2.31）h；髋臼Letournel分型：前柱骨折6例，横行骨折10例，T型骨折4例；骨盆Tile分型：B1型3例，B2型2例，B3型4例，C1型3例；致伤原因：车祸15例，高处坠落7例，重物砸伤10例。两组患者的基线资料方面对比，无显著差异性（P>0.05），可进行对比分析。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：所有患者经X线片及CT三维重建检查均确诊为复杂骨盆髋臼骨折，为新鲜骨折，年龄18～60岁，所有患者均行手术治疗，自愿签署手术知情同意书。排除标准：严重的器质性疾病、肿瘤、手术耐受性差、合并其他严重骨科疾病、精神病史、妊娠及哺乳期女性、心脑血管疾病、凝血功能障碍、严重的骨质疏松症、陈旧性骨折者及失访者。

1.3 方法

对照组患者行髂腹股沟入路，患者取仰卧位，垫高患侧臀部，连续硬膜外麻醉后于髂嵴后方3 cm处做弧形切口至耻骨联合上方2 cm处停止，逐层分离腹横肌、腹直肌腱，解剖出精索或圆韧带，用橡胶条保护，再解剖出髂腰肌、股神经及髂外血管，同时用橡胶条保护，根据骨盆髋臼骨折需要牵拉不同的橡胶条，暴露不同的窗口，在C臂机透视下复位满意后根据其骨折情况选择长度适宜的空心螺钉或拉力螺钉进行固定，X线透视满意后冲洗切口，逐层缝合后常规包扎，术毕。

治疗组患者行腹直肌旁入路，患者取仰卧位，垫高患侧臀部，连续硬膜外麻醉后于肚脐与髂前上棘连线中外1/3处起至髂前上棘与耻骨联合连线中内1/3处做纵向切口，充分暴露腹外斜肌腱鞘并切开，于腹直肌和腹内斜肌连接处切开腹直肌前鞘，显露腹直肌，沿腹直肌外侧缘钝性分离腹至腹膜外间隙，期间注意保护血管及其他组织。向外上方牵拉腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，显露髂棘以下的髂窝即第1窗；分离髂腰肌暴露髂耻隆起位置的直骨盆缘即第2窗；钝性分离髂外血管、股神经及髂腰肌暴露耻骨上支及耻骨联合即第3窗，通过第2、3窗牵开保护髂外血管、股神经及髂腰肌，于第2窗切开髂耻筋膜，剥离四边体，对骨折部位进行复位，用长度适宜的空心螺钉或重建钢板固定四边体内外骨板间。X线透视满意后冲洗切口，逐层缝合后常规包扎，术毕。

术后两组患者均给予抗感染、镇痛及抗凝药物，术后1 d拔除引流管，指导患者进行踝泵和股四头肌功能锻炼，后根据患者的康复情况逐渐进行被动及主动的髋关节屈曲练习。术后随访6个月，比较两组患者的手术情况、髋关节功能恢复情况、复位满意度及并发症发生情况。

1.4 评价标准

1）髋关节功能[3] 随访6个月后，采用AubignePostel髋关节评分标准从疼痛、髋关节活动度及行走方面对患者髋关节功能优良率进行评价，满分18分；优：18分；良：15～17；可：13～14分；差：13以下；优良率=（优+良+可）/总例数×100%。

2）复位满意率 满意：X线显示骨折块分离最大距离小于4 mm，髋臼移位0～1 mm；基本满意：X线显示骨折块分离最大距离4～10 mm、髋臼移位2～3 mm；不满意：X线显示骨折块分离最大距离10 mm以上、髋臼移位3 mm以上；满意率=（满意+基本满意）/总例数×100%[4]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件包，建立Excel表格统计数据，计量资料及计数资料分别采用均数±标准差、百分数（%）表示，组间比较行t检验及χ2检验，P<0.05表示差异性显著。

2 结果

2.1 髋关节功能优良率

治疗组患者髋关节功能优良率为93.75%，对照组患者髋关节功能优良率为78.13%，两组比较差异性显著（P<0.05，表1）。

2.2 手術情况比较

治疗组患者的手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间均显著少于对照组，两组比较差异性显著（P<0.05，表2）。

2.3 并发症及复位满意率比较

治疗组患者并发症发生率及复位满意率与对照组比较无统计学差异（P>0.05，表3）。

3 讨论

复杂骨盆髋臼骨折是临床上常见的一种高能量损伤类型，在无手术禁忌证的条件下临床首选手术的方式进行治疗。髂腹股沟入路是复杂骨盆髋臼骨折手术中常用的一种入路方式，但再手术操作过程中易损伤股外侧皮神经、股神经、髂外血管淋巴管束、髂腰肌、精索等重要结构，且髋臼四边体固定难度较大，深静脉血栓等并发症较多[5-6]。随着临床对骨盆结构研究的不断深入及手术技术的日渐提高，经腹直肌旁入路因其具有创伤性小，缩短了手术时间，减少术中出血，同时也减少了感染的风险；且显露方便，有利于复位，术后恢复快，缩短了住院时间，也降低了发生并发症的危险。因此，临床广泛应用于复杂骨盆髋臼骨折的治疗当中[7-8]。经腹直肌旁入路可有效避免髂外动静脉及股神经，且纵形切口接近腹壁神经、肌肉纤维及血管走向，术中可清楚地显露髋臼四方体，在一定程度上有效降低了神经血管损伤的风险及术中牵拉伤，更易于处理死亡冠血管，使复位效果更加理想，另外通过3窗更利于骨折端内固定，有效弥补了髂腹股沟入路手术的不足[9-10]。

本研究结果表明，治疗组患者髋关节功能优良率、手术时间、术中出血量、切口长度及住院时间均显著优于对照组患者，两组并发症发生率及复位满意率无统计学差异。

综上所述，经腹直肌旁入路手术切口小、术中出血量少，患者术后恢复快，在改善患者髋关节功能方面较髂腹股沟入路手术更具优势。

参考文献

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