股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子下骨折的临床分析

2017-11-23李清华

中国实用医药 2017年32期

李清华

【摘要】目的探讨股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗股骨转子下骨折（SFF）的临床疗效。方法 21例SFF患者均采用PFNA治疗，观察临床效果。结果患者手术时间40～90 min，平均手术时间（62.7±18.7）min；

术中出血量45～250ml，平均出血量（102.5±21.1）ml。均成功随访，随访时间8～18个月，平均随访时间（14.1±4.7）个月。未出现感染、下肢深静脉栓塞、内固定物断裂、骨不连及髋内翻畸形等并发症。骨折愈合时间5～8个月，平均愈合时间（6.1±4.1）个月。参照Sanders髋关节功能评分，优13例，良6例，中1例，差1例，优良率90.48%。结论 SFF患者采用PFNA治疗，操作简便，疗效可靠且安全，术后不易出现并发症，值得应用推广。

【关键词】股骨近端防旋髓内钉；股骨转子下骨折；髋关节功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.32.035

SFF作为转子周围骨折类型之一，实际就是出现于股骨干峡部与小转子间的骨折，此骨折在整个髋部骨折中所占比重为10%～35%[1]。股骨转子下区由坚硬皮质骨构成，损伤后易出现粉碎性骨折，传统手法很难固定与复位。伴随当前各种内固定器械的广泛应用，手术治疗已成为其首选方

案 [2]。本次研究针对SFF患者采取股PFNA治疗，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取本院2014年8月～2015年8月收治的21例SFF患者作为研究对象，男13例，女8例，年龄18～67岁，平均年龄（35.3±11.5）岁；其中3例重物砸伤， 4例跌伤， 11例交通伤， 3例坠落伤；均为闭合性骨折。经Russell-Taylor分型：ⅠA型5例， ⅠB型8例， ⅡA型4例， ⅡB型4例。所有患者手术时间均为伤后6 h～9 d内。

1. 2 治疗方法入院后，均实施小腿皮牵引，完善术前各项检查工作，依据实际需要X线照射健侧股骨，用于确定髓内钉选用长度与直径。可实施全身麻醉或采取连续硬膜外麻醉，在牵引床上取仰卧位，健侧外展，处于躯干与患肢的下方，然后内收患肢，屈曲患髋，呈10～20°，利用牵引架上所配置的足固定器，实施牵引操作，调整患肢的旋转度及长度，运用C型臂X线机，实时进行了解，恢复股骨前倾角位置关系，另将骨折处对位对线一并恢复。对铺巾进行常规消毒，于大转子上方做一纵向切口，长度控制在4 cm，然后逐层切开，将大转子顶点充分显露出来，在该处置入导针，直至骨折端，透视，若位置满意，则可于软组织保护套筒保护下，在实时引导下用空心钻头开钻，经导针方向将主钉插入，安装后续所需要的130°螺旋刀片钻头套筒、瞄准臂，然后将螺旋刀片导针置入，并于X线机下调整导针位置，使之正确。利用空心钻头扩孔，将股骨外侧的皮质适当打开，然后在股骨颈内打入螺旋刀片， X线机透视查看螺旋刀片的位置，若满意，可锁定刀片，然后将锁钉置入远端，最后将尾端的螺帽拧紧。冲洗并止血，将切口逐层缝合。若难以闭合复位，可在手术操作中实施有限切开复位，当复位符合要求后，再置入内固定。观察手术情况。

1. 3 术后处理术后，常规使用消肿、止血药物，酌情给予抗生素。术后第3天时，开展股4头肌舒缩运动；第3天时，练习抬腿，有条件的医院可运用连续被动运动装置（CPM）实施功能锻炼；术后第3周时，在患肢不负重情况下，床上训练膝功能与髋功能；术后第6周时下地慢行或简单负重。观察骨折愈合情况。

1. 4 疗效评定标准治疗结果参考文献[3]，分为优、良、中、差；优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

患者手术时间40～90 min，平均手术时间（62.7±18.7）min；

术中出血量45～250 ml，平均出血量（102.5±21.1）ml。均成功随访，随访时间8～18个月，平均随访时间（14.1±4.7）个月。未出现感染、下肢深静脉栓塞、内固定物断裂、骨不连及髋内翻畸形等并发症。骨折愈合时间5～8个月，平均愈合时间（6.1±4.1）个月。参照Sanders髋关节功能评分，优13例，良6例，中1例，差1例，优良率90.48%。

3 讨论

股骨转子下区域实际为松质骨移行为股骨干皮质骨以及股骨颈移行为股骨干的区域，其中，由股骨距以及骨皮质所构成的小转子，拥有者非常强大的力学支撑作用，同时还是内翻应力以及股骨转子抗屈曲的核心部位[4]。在生物力学上，此区域能够承受来自外侧的较大张力，而对于其内侧而言，则可以承受比较大的压应力，另外，内压力较外张力偏大。基于股骨转子下区特殊的生物力特点以及别样的解剖结构，使得其在遭受外力撞击时，便会出现骨折，尤其是出现高能量损伤时，大多为粉碎性骨折，由此便造成内侧骨皮质缺损，受伤后，受肌肉牵拉，近骨折端因臂中肌而外展，而远骨折端因内收肌群，而出现短缩即内收等状况[5-7]。PFNA作为AO基于PFN的新型头髓钉系统，其设计与生物力学特点更为相符，不仅操作简便，而且在抗载荷能力方面也比较强[8]。在SFF实际治疗中，能够克服固定手术方法的诸多不足，其优点主要有[9， 10]：①主要钉采取的是空心设计，有外偏角（6°），此种设计对于股骨大转子顶端插入有利，此外，在主钉的近端位置仅需打入一枚螺旋刀片便可，不需要放置防旋钉，因而大大减轻了手术难度，缩短了手术时间。②螺旋刀片除了具有抗旋转作用外还有加压的作用，另外，在所能承受的屈服应力及强度方面，也要明显好于其他交锁方式。③大转子进钉较梨状窝进钉，更为简便、容易。尽管PFNA是一种治疗SFF较佳的固定材料，但伴随今后病例数的日渐增多，并发症也会随之增加，而经本次治疗结果可知，本组病例中没有出现严重并发症，其原因主要与手术中操作紧密相关，对此，在手术中要合理选用手术方式、方法，细致操作，提升治疗效果，最大程度降低术后并发症。④针对较难闭合复位者，需采取有限切开，利用复位钳、顶棒等来辅助复位，针对小转子移位不需要强制复位固定。本次研究所选病例，均未实施植骨固定，经随访，没有发生髓内翻情况，也未出现肢体短畸形。⑤插入主钉至髓腔后，首先完成螺旋刀片的安装，然后瞄准臂后，此时需注意进钉的位置与角度，尤其是前倾角，尽可能减少刀片穿出股骨头的情况，避免由此所造成的髋内翻或創伤性关节炎。因此，在选择进钉方向时，以偏右、偏下为宜，而正位X线片螺旋刀片处于股骨颈中下约1/3位置处最佳。本次毕果研究显示，手术时间40～90 min，平均手术时间（62.7±18.7）min；术中出血量45～250 ml，平均出血量（102.5±21.1）ml。均成功随访，随访时间8～18个月，平均随访时间（14.1±4.7）个月。未出现感染、下肢深静脉栓塞、内固定物断裂、骨不连及髋内翻畸形等并发症。骨折愈合时间5～8个月，平均愈合时间（6.1±4.1）个月。参照Sanders髋关节功能评分，优13例，良6例，中1例，差1例，优良率90.48%。表明采用PFNA治疗，效果显著，并发症少。endprint

综上所述， PFNA作为一种新型的髓钉系统，不仅拥有闭合操作技术优势，而且还有力学分享优势，术中不需要植骨，也无需对股骨内侧皮质解剖重建，与生物学内固定（BO）观念相符，有助于减少术后并发症。至此，采用PFNA治疗，操作简便，疗效可靠且安全，今后有着广泛的应用前景。

参考文献

[1] 袁高翔，王蕾，张伟滨，等. 动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗骨质疏松性股骨转子间骨折的有限元比较研究. 中华创伤骨科杂志， 2012， 14（10）：876-882.

[2] 張捍军，赵承斌，吴垠，等. 防旋型股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的临床研究. 中国矫形外科杂志， 2012， 20（16）：

1441-1444.

[3] 蒋铭，徐锋，孙斌峰，等. 股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折. 临床骨科杂志， 2014， 17（2）：143.

[4] 石国栋，叶斌，陆洋阳. 股骨近端防旋髓内钉治疗老年不稳定型股骨转子间骨折. 临床骨科杂志， 2013， 16（1）：54-56.

[5] 王俊，廖中东，万里. 股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间骨折. 临床骨科杂志， 2012， 15（3）：343.

[6] 刘洋，李卫锋. 股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子下骨折临床分析. 中国伤残医学， 2014（18）：50-51.

[7] 赵海生，徐耀增，王贵贤，等. 股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子下骨折. 中国组织工程研究， 2013， 17（48）：8368-8373.

[8] 段军富，王博，张峰，等. 股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间粉碎性骨折17例临床分析. 中华实用诊断与治疗杂志， 2012， 26（6）：604-605.

[9] 孟位明，许红生，付卫杰，等. 股骨近端防旋髓内钉治疗 Russell-TaylorⅡ型股骨转子下骨折. 临床骨科杂志， 2014， 17（3）：330-331.