《伤寒论》三阳经传变规律探讨

廖若晨,张 卫

1.福建中医药大学(福州 350122)；2.福建中医药大学附属厦门中医院(厦门 361009)

《伤寒论》首创六经辨证的辨证理论体系，是根据外感病发生发展、证候特点和传变规律而创立的辨证方法。六经传变主要包括表里传变和循经传，表里传如太阳表邪不解可传入相表里的少阴[1]。书中循经传的顺序为太阳—阳明—少阳—太阴—少阴—厥阴。然而，在人体表里顺序中，太阳、阳明、少阳对应表、里、半表半里，按正常的逻辑来说，三阳经传变顺序应为表—半表半里—里，亦即太阳—少明—阳明，为何《伤寒论》中所述是太阳—阳明—少阳的顺序呢？为何三阳经传变不是按表到半表半里再到里的顺序？文章在总结前人认识基础上，对两种观点进行阐述分析，论述如下。

1 持“太阳—阳明—少阳”顺序

1.1 历史考证 《素问·热论》“一日巨阳受之……，二日阳明受之……，三日少阳受之……”，这里的一日二日并非指具体天数，而是指六经热病的传变次序及其发展的不同阶段[2]。王叔和在《伤寒例》中言:太阳受病，一二日发；阳明受病，二三日发；少阳受病，三四日发。成无己在《注解伤寒论》中也有表述，“太阳主表，则太阳受病至二日当传阳明……，二三日阳明邪不解，传于少阳”。由此看来，伤寒传经“太阳—阳明—少阳”是古代众多医家所认可的。同时，半表半里的认识是在表、里之后，三阳证的认识也是先有表阳证太阳和里阳证阳明，最后才有了对半表半里证少阳证的认识，所以三阳的位序是太阳-阳明-少阳[3]。

1.2 阳气盛衰 《伤寒论》中的六经反映了人体脏腑经络气血的生理功能及其病理变化。六经病症发展是邪正交争的过程，正气又以阳气为主导，故阳气在六经传变中起到了重要作用[4]。在外邪影响下，人体之本气的阴阳二气失衡而发病，所以人体内阴阳顺逆是六经传变的内在因素[5]，《伤寒论》是以“病发于阳”、“病发于阴”规律传变的[6]，实质是三阳阶段的阳气由多至少，再由三阴阶段阴气从多到少的疾病进展的过程[7]。《素问·阴阳类论》提到三阳为太阳、二阳为阳明、一阳为少阳，从阳气多少的角度看，三阳经也应是太阳-阳明-少阳的传变。并且按阳气从多到少，由阳转阴的角度，少阳病之后应发为太阴病[8]。

祝味菊先生对伤寒六经辨证有独到见解，创造性地提出了“伤寒五段学术思想”，其所著《伤寒质难》中提到：太阳为病，是正气因受邪后开始合度之抵抗也；阳明为病，阳气偾张，机能旺盛，而抵抗太过也；少阳为病，抗能时段时续，邪机屡进屡退，故抵抗不及也。祝味菊认为人体的抗邪反应，取决于“体力盛衰、抗力消长”，伤寒五段乃人体奋起抗邪所表现出的证候，乃“抗力消长之符号”，符合机体自然疗能[9]。这也与六经病证的理想模型中的正向波形高度契合，且由人体阳气盛衰决定：(以正弦曲线表示)在太阳初感外邪，阳气抗邪，为正弦曲线的上升支；阳明邪气盛实，为曲线上升的顶峰；少阳为邪气不去，阳气渐衰，为正弦曲线X轴正向曲线的下降支[10]。

人与自然相统一，用取类比象的方法可以通过自然现象来解释人体的现象。如《列子·汤问》“日初如车盖、沧沧凉凉”、“日中如盘盂、如探汤”，“日初出”的太阳大，“日中”太阳不如“日初出”的大却非常热，而后太阳西落，阳热逐渐减弱为少阳，再由阳转阴进入夜晚。《伤寒论》“三阴三阳”的本质是天空中月亮、太阳在不同时间给人视觉和温度上的变化感受的描述和概括[11]，这与临床上阳明病发热比太阳病重相符， 也应证了“少阳为枢”，少阳为阴阳证机枢转的重要节点，是阴阳转化的枢纽[12]。

1.3 六经气化 明清时期，形成以张志聪、张锡驹等为代表的伤寒气化派，该学派以“天人相应”为理论背景，融会《黄帝内经》(简称《内经》)六气和《伤寒论》三阴三阳病脉证并治，提出了六经气化的概念。六经气化的关键是对六经传变的理解，在健康状况下人体之气按厥阴-少阴-太阴-少阳-阳明-太阳的顺序流转，相反，如张锡驹言，“病则由阳而阴，由三而一，始于太阳，终于厥阴”，也就是病理情况下三阳的传变为太阳-阳明-少阳[13]。

1.4 手足经有别 《伤寒论》言某经时未明确提及手、足经，故世人多以足经论。庞安时在《伤寒总病论》言及“以阳主生，足太阳水传足阳明土，土传足少阳木。”张锡纯也指出：“手、足同名之经各有界限，独少阳主膜，人身之膜无不相通。膜有连于太阳者……膜有连于阳明者……。此为手少阳经以三焦为府者也……又两胁之下皆板油，包其外者亦膜也，此为足少阳之膜以胆为府者也……”[14]介于太阳、阳明之间的是手少阳；传经在阳明之后的是足少阳。手、足少阳虽联系紧密但又有所区别，手少阳腠理之膜与太阳相并，足少阳板油之膜与阳明相并，也就解释了“少阳虽为半表半里，而传经却在太阳、阳明之后”。

2 持“太阳—少阳—阳明”顺序

2.1 少阳属半表半里 目前主流对少阳病的理解为半表半里。然追溯原文，书中并未直接提及“半表半里”这一说法，仅在148条提到“半在里半在外也”。“邪入阳则热，邪入阴则寒”，方有执言“往来寒热者，邪入躯壳之里、脏腑之外，两界之隙地，所为半表半里，乃少阳所主之部位”，邪处半表半里之间即躯壳之里、脏腑之外，亦即非表非里，表之内里之外的半表半里之间。此时正邪均衰，正邪虽能抗邪但不能驱邪外出，邪虽能侵袭人体但尚不能长驱直入，居于半表半里，且按照人体十二经络的循行，少阳行于太阳、阳明之间。苏云放[15]认为，半表半里亦即“不表不里”，居表里之间，在病位上处于太阳、阳明之间，处寒郁化热的渐变状态，为由表到里的过渡阶段。由此可推断，少阳居于太阳之表、阳明之里之间的半表半里，所以按照由表到里的传变顺序应为太阳-少阳-阳明。

“太阳为开，阳明为合，少阳为枢”，亦有部分医家因“开阖枢”之说主张三阳经的顺序为太阳、少阳、阳明[16]，“少阳为枢”意指少阳为三阳经转化的枢纽。王冰言“开者所以司动静之基，合者所以执禁固之权，枢者所以司转动之微”，故三阳经的传变顺序为太阳、少阳、阳明，且后世学者在临床实践过程中，也证实了这一观点[17]。

2.2 两个六经不可等同 《伤寒论》是在《黄帝内经》问世后近五百年成书的，《伤寒论》是以《内经》为理论基础，但其在具体的论述中仍有略微不同之处。《内经》中的六经范围要小于《伤寒论》，只论述实热证而未提及虚寒证，《素问·热论》中的六经指的是经络意义上的六经[18]。《伤寒论》中的六经指的是“六病”，如“太阳病脉证并治”等，此处的六经并不只是指经络意义上的六经，更是对疾病传变规律的高度概括，联系了脏腑、阴阳、经络及八纲理论，概括脏腑的生理功能、病理变化，反映外感热病的病势进退、病位深浅。

日本学者认为六经传中三阳经传变的顺序应该是太阳-少阳-阳明，而《伤寒论》是在《内经》基础上的继承与发展，仲景为了表示对《内经》的尊重，又病邪可从少阳直入三阴，或不经少阳，太阳可直接传入阳明[19]，故将本应为太阳-少阳-阳明的顺序变更。

2.3 阳明不传他经 《伤寒论》中第8条：若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。又有“阳明居中，主土也，万物所归，无所复传”。熊曼琪在《伤寒学》中说，阳明实热之邪，不可能再传他经。陆渊雷言“太阳迳传阳明者，绝无阳明反传少阳者”。刘华生[20]也认为，阳明胃气旺盛，气机畅通，故邪至阳明可以燥而化，清下而解，使邪不再传于内。故在胃气和畅不衰的前提下，少阳、太阳病可终止于阳明。若胃气衰而不和，则阳去入阴，传入三阴。如柯韵伯著《伤寒来苏集》提到:“阳明无所复传,是知阳明无转属少阳之证”，书中找不到阳明病传少阳的证据，相反的是，在书中可以找到少阳病传阳明的条文。如第97条“服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”，即是少阳病传阳明的很好例子之一。

2.4 符合疾病深化的逻辑 六经辨证是根据外感病发生发展、证候特点和传变规律而创立出的辨证方法。六经传变应是邪正交争的过程，是疾病深化的体现，是由阳转阴，由轻到重，病邪由表入里的发展过程[21]。传经应先半表半里的少阳而后阳明。然先阳明后少阳，则病邪由里达半表半里，则疾病向愈，不属传经之范畴。而从临床表现看，太阳表现为恶寒发热，少阳乃寒热往来，阳明则不恶寒反恶热，这也正是邪气深入的表现。

韦麟[22]认为死证的病机包括邪正盛衰的转归，邪正相争的过程是疾病发生发展的过程，邪盛则病进，正虚则不能胜邪，而邪更盛，邪盛正虚则病多死。书中阳明病死证有四条，然未提及少阳死证，由此可推断出阳明病阶段邪气胜于少阳病，或阳明病阶段正气亏虚更盛，即阳明病重于少阳病，如此少阳传至阳明的顺序才更符合疾病深化的逻辑，更符合临床实际。

3 讨 论

目前对循经传中三阳经的传变顺序仍有很大争议，如俞长荣、陆九芝、陆渊雷、戴元礼等人认为应为太阳-少阳-阳明，但大多是将六经传变以线性关系看待。“邪之所凑，其气必虚”，不同的个体体质强弱不同，其脏腑经络的盛衰在不同时期不尽相同，感邪程度不一样，其侵犯的“经”亦不同。

《伤寒论》中并未出现“传变”这个字眼，仅以“传”“不传”、“受邪”、“不受邪”言之。后世医家在研读伤寒论的基础上，研究疾病发生发展变化的趋势，提出了“传变”一词。所谓传变，即伤寒传变的动态变化过程，在这个过程中，“传”是途径，是量变的过程，“变”是结果，是量变引起的质变。六经传变的过程，其实是邪正交争的过程，病逝消长的过程。而《内经》中所述的六经顺序即太阳-阳明-少阳仅仅只是一种排列顺序，有别于“传变”的动态演变。古今医家将顺序与传变等同，对居半表半里之少阳是行于太阳还是少阳之后争议不休。《伤寒论》中太阳表邪不解，可传少阳亦可传阳明，且无固定局势；临床传变过程中，少阳不仅可以依此顺序传入阴经，亦可传入阳明经等他经，所以六经的排列顺序也只能是代表一种顺序而已，不能把它看待成六经的传变途径。

《素问·天元纪大论》言：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也”，“太阳为三阳，阳明为二阳，少阳为一阳”，三阴三阳亦即六经乃根据阴阳气之虚实盛衰而排列，六经传变是邪正进退的结果，阳气在其中起到了重要作用，三阴三阳层次间的转化应与阳气所处状态紧密结合。无论是说六经的顺序或是传变也好，与半表半里或是说其所处病位并无密切关系，其关键乃是阳气所处状态，两者理论来源不同，不可混为一谈。

“六经”是人体脏腑经络病理变化的综合反映，因脏腑经络间的紧密联系，在临床实践中应系统整体的看待疾病的发生发展，并不能只是仅仅关注某一经的病证，要对六经间出现的相互传变关系整体把握。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，《伤寒论》中六经传变是以临床症候为基础，通过疾病的临床表现判断是否传变；同时，《伤寒论》中标题为“太阳病证”、“少阳病证”等，提示少阳病乃至六经病证均为独立的证候类型，其传变与邪正盛衰、阴阳气的多少、病势消长、个体的体质差异等密切相关，所以六经传变规律并不是固定的，一成不变的，少阳不仅可在太阳之后，亦可在阳明之后。在临床实践中，应整体地、动态地把握疾病演变规律及其本质，而不是拘泥于某种传变顺序。