围绝经期抑郁症从心肾论治探析*

张兆英

江西省赣州市中医院( 赣州 341000)

围绝经期抑郁症(Peri-menopausal depression，PD)，又称更年期抑郁症，是指因卵巢功能衰退，从绝经前开始出现内分泌、生物学和临床症状起至完全绝经后12个月内，以心情抑郁，紧张焦虑，情绪波动大，早醒或入睡困难，能力和精力减退，注意力不集中，并常感头晕、乏力、全身疼痛为主要症状的疾病，属于情感性精神障碍[1]。据2010年第六次全国人口普查数据,我国50岁以上妇女在2010年为0.308亿，到2030年将达到0.521亿[2]。 女性一生中约有1/3至l/2时期处在围绝经期，且围绝经期抑郁症发病率呈逐年上升态势。据报道,欧美围绝经期妇女中,轻度抑郁症的人约占50%～60%,严重抑郁症约占1%～3%。上海城区和郊县共2000名40～60岁调查妇女中，围绝经期妇女抑郁症发病率达30.3%，其中79.7%有轻度或中度抑郁症状者，11.06%有抑郁倾向者，9.24%有抑郁症者。围绝经期女性情志异常主要表现为抑郁和焦虑两方面，但其发病机制仍在研究中。目前认为围绝经期抑郁症的发生可能是生物、社会、个人因素的综合作用所致[3]。现代医学认为绝经相关问题的关键是雌激素的缺乏[4]，因此西医治疗本病在采取抗抑郁药物的同时也会采用激素替代疗法(HRT)。但抗抑郁药物、激素不良反应大、中断治疗复发率高、停药后反应大等诸多问题。中医药以植物药居多，有“诸药以草为本”的说法，与西药相比，副作用相对较小。因此中医药治疗本病逐渐成为医学界的热门课题。

1 祖国医学对本病的认识

围绝经期抑郁症在古代医籍中并无单独记载，也无此病名，围绝经期抑郁症在中医学属情志病范畴，根据其出现的各种症状，将本病归于中医学中的“郁证”、“脏躁”、“百合病”、“癫狂”、“不寐”等病中。

中医学中的“郁”有狭义和广义之别。狭义的郁，指的是一类由精神情志抑郁所引起的病症；广义之郁，指的是疾病的病机特点。根据围绝经期抑郁症的临床表现应指狭义之郁[5]。中医学对“郁症”病名的最早描述始于明代医家虞抟的《医学正传·郁证》。宋代的医家陈无择在《三因极一病证方论·眩晕证治》中说：“喜怒忧思致脏气不行，郁而所生”，提出了“情志致郁”的观点。《丹溪心法·六郁》中：“气血冲和，万病莫生，一有佛郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，提出了“因郁致病” 的观点。《元·丹溪心法》据此提出六郁学说，创著名方剂“越鞠丸”，沿用至今。其中郁证中的思郁、忧郁、痰郁与抑郁症的症状相似。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”。文中描述即后世所称的“梅核气”，本病以咽中如有物梗阻，吞咽不下，咯吐不出为主症。多由于情志抑郁，肝气不舒，肺胃宣降失调，津聚为痰，与气相搏，结于咽喉所致。方用用半夏、茯苓化痰散结，厚朴下气除满，生姜和胃，苏叶行气。起行气散结、降逆化痰之功。梅核气的症状与抑郁的感知觉失调有类似之处。

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》记载:“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”脏躁由于长期情志不舒，思虑过度，心肝阴血不足，而累及脾肺肾五脏阴液亏损，虚火燥动而脏不藏神，出现以悲伤欲哭、喜怒无常、躁动不安、呵欠频作、精神恍惚等为主要临床表现。方以小麦舒肝郁、滋肺阴、养心血，大枣、甘草养脾生津缓急。脏躁这些症状与抑郁的精神状态失调有相似之处。

《金匮要略》百合狐惑阳毒病证治第三记载：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。”其证为：“意欲食，复不能食，常默然；欲卧不能卧，欲行不能行；饮食或有美时，或有不欲闻食臭时；如寒无寒，如热无热；口苦，小便赤，诸药不能治。得药则剧吐利，如有神灵，身形如和，其脉微数。”百合病以自言自语、行卧、饮食、寒热均不能自主及精神恍惚，萎靡等为主症[6]。百合病之治法，据金匾要略，可分别以百合地黄汤、百合知母汤、百合滑石散、百合滑石代储石汤、百合鸡子汤、百合洗方、瓜萎牡蛎散等治之。“百合病”出现的精神萎靡、恍惚等，与行动犹豫不决、寡言少语、精力减退、疲乏等抑郁症的精神症候群表现比较类似[6]。

癫病之名首见于《黄帝内经》，将其称为“癫疾”。《灵枢·癫狂》“喜忘，苦怒，善恐者，得之忧饥”。《难经·五十九难》也有“癫疾始发，意不乐，僵仆直视”的描述。癫病属中医脑病范畴，以表情淡漠、沉默痴呆、精神抑郁、语无伦次、静而少动为临床表现[7]。其症状类似于迟滞性抑郁。

不寐在《内径》称为“目不瞑”、“不得卧”、“不得眠”。《难经》称为“不寐”。《灵枢·邪客》将描述为：“厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阳……阴虚，故目不瞑。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治》黄连阿胶汤证所描述的“心中烦，不得卧”，与本病之失眠、焦虑相似。对不寐病机，张景岳认为是“真阴精血不足，阴阳不足，而神不安其室”，“有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠”(《景岳全书·不寐》载)。《古今医案按·不寐》载：“心之不寐难瘥。盖心藏神，肾藏精与志，寐虽由心，心赖肾之上交，精以合神，阴能包阳，水火既济，自然熟寐”。《内经》谓，“阳气满则阳跷盛，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”又曰，“阴跷阳跷，阴阳相交，阳入阴，阴出阳，交于目锐眦。阳气盛则嗔目，阴气盛则瞑目。此是不寐要旨”。由此可知不寐虽多与情绪刺激有关，而究其根则是与心肾不交密切相关。

2 病因病机及治则探讨

围绝经期抑郁症常归属于情志疾病的范畴，而情志活动又与脏腑功能密切相关。《素问·宣明五气》云：“心藏神,肝藏魂,脾藏意,肺藏魄,肾藏志。”《素问·阴阳应象大论》亦云：“肝在志为怒,心在志为喜,脾在志为思,肺在志为忧,肾在志为恐。”。中医学将人的精神情志活动，分属于五脏。五脏之间是相互影响的，并在情志的形成过程各主所司，其中心是精神、意识、思维活动的先导和主宰，因为神为心所藏；肝是七情调畅的保障；脾胃是七情调畅的枢纽；肺是情志活动之辅脏；肾是情志活动的根本[8]。夏桂成教授认为围绝经期抑郁症病理变化为心-肾-子宫生殖轴稳乱，根本在肾[9]，本文就此作一简单的探析。

2.1 肾精与围绝经期抑郁症发病 肾藏精，生髓，通于脑，藏志，肾精为神明产生的根本。《素问·六节脏象论》云：“肾者……精之处也。”《灵枢集注》云：“《平人绝谷篇》曰：神者，水谷之精气也。盖本于先天所生之精，后天水谷之精而生此神，故曰两精相搏谓之神。”说明肾精为神明产生的根本，既情志活动的根本。《素问·灵兰秘典论》云：“肾者作强之官，伎巧出焉。”《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《素问·逆调论》：“肾不生，则髓不能满。”《医学入门》云：“脑为髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”《灵枢·海论》：“脑为髓之海”，“髓海不足则脑转耳鸣”。说明脑髓皆为肾精所化生，全身精髓皆汇聚于脑，肾精充足，脑髓充满，脑神得养，则精神饱满。正如唐容川《医经精义》说：“精以生神，精足神强，自多伎巧。髓不足者力不强，精不足者，智不多。”而心为神明之产生之处和主宰，脑为神明汇聚之处，脑神为心神活动的外在表现。如《素问·脉要精微论》云：“头者，精明之府，头倾视深，精将夺矣。”张志聪《素问集注》曰：“诸阳之神气，上会于头，诸髓之精，上聚于脑，故头为神明之府。”杨上善《太素·厥头痛》说：“头为心神所居”。《素问遗篇·本病论》说：“心为君主之官，神明出焉。神失守位，即神有上丹田，在帝太—帝君泥丸宫下。”故围绝经期女性肾气渐衰，肾精亏虚，脑髓化生乏源，脑神失养，精神意识活动受损，可则出现抑郁焦虑、感情淡漠等情志疾病[10]。

2.2 心神与围绝经期抑郁症发病 人之精神、意识、思维活动均由心来统帅。《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉”，“主明则下安，主不明则十二官危”。《灵枢·邪客》载：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”。张景岳《类经·藏象类》：“心为一身之君主，禀虚灵而含造化，具一理以应万机，脏腑百骸，惟所是命，聪明智慧，莫不由之，故曰神明出焉。”《灵枢·本神》曰：“随神而来谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”说明心协调着人的精神活动和全身脏腑功能的平衡，使人能对外界事物做出正确的判断和反应[11]。张景岳《类经》说：“心者脏腑之主，而总统魂魄，兼领意志。故忧动于心而肺应，思动于心而脾应，怒动于心而肝应，恐动于心而肾应，此所以五志唯心所使也。”《灵枢·口问》：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《医宗金鉴·订正金匮要略》云：“脏，心脏也。心静则神藏，若为七情所伤，则心不得静，而神躁扰不宁也。故喜悲伤欲哭，是神不能主情也，象如神灵所凭，是心不能主明也。”均指出虽然中医将机体受刺激后产生的七情五志分别归属于五脏，但人体情志活动发生之处和主宰者却是心，心协调着五脏六腑功能活动和精神情志活动。故《景岳全书·郁证》说：“至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”心主神明活动正常，则人意识清楚，情志正常，思维敏捷。而心主神明功能正常又依赖于心血充养及心阳的温煦和鼓动。《素问·六节藏象论》：“心者，阳中之太阳，通于夏气。”说明心为君火之脏，以阳气为用，其特性为阳脏而通神明，心之阳气具有温通全身血脉，兴奋精神，以使生机不息的作用。心阳充足，则人思维敏捷；若心之阳气不足，失于温煦鼓动，则引起心主神明功能失常，故临床上抑郁症可见精神萎靡、思维迟钝、应变力低下等精神症状。

2.3 心血虚肾精亏是围绝经期抑郁症发病的基础 心主血脉，主藏神，精血同源互化，心(脑)神必须依赖心血肾精以充养。《素问集注·卷二》王子方注云：“血者，神气也。心藏神，心主血脉，故十二脏腑经脉，皆以心为主。”由此可知， “神”的物质基础是心所主之血气，而“神”又综合代表了气血活动产生的各种功能活动的具体表现[12]。心主血，肾藏精，精血同源于水谷精微，心血循行流注于肾中，则于肾精化合变为精，肾精入冲任上交于心，则与心血合化为血。《内经博义》：“心者，生之本，神之变也；肾者主蛰，封藏之本，精之处也，……精以养神，神藏于精。”故肾藏精，为人体生命活动的根本，心藏神为人体生命活动的主宰，心血旺肾精足是维持人体精神、意识、思维活动正常的基础物质。只有心血旺肾精足，心(脑)神得养，则人体精神充沛、神志清晰、感知灵敏、记忆良好、思维敏捷、情绪稳定。

围绝经期女性肾气渐衰，肾精渐亏，日久累及肾阳，加上肾阳虚无以生血，心神失养，心肾不交，在整个围绝经期都有发生情志异常风险[13]。研究发现围绝经期妇女是抑郁症发病的高发人群之一[14]。《素问·上古天真论》载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明了肾气的盛衰决定着女性一生生、长、壮、老、已的生命过程。《素问·阴阳应象大论》：“年四十而阴气自半，起居衰矣。”加之妇女一生中的经、带、胎、产、乳多次耗伤气血，而肾藏精，精生血，肾为气血生化之源，而心(脑)神必须依赖心血肾精以充养。故围绝经期抑郁症以心血虚肾精亏为主要发病基础。

研究发现围绝经期抑郁症患者中几乎100%会出现失眠或睡眠中断[16]。对于失眠的发病机理《景岳全书·不寐》描述为：“真阴精血不足，阴阳不足，而神不安其室”，“有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠”。进一步提示心血虚肾精亏，导致心肾失济，则出现神魂散越，睡卧不宁等神志活动异常表现，而睡眠障碍又是围绝经期抑郁症的主要临床表现之一，故心血虚肾精亏是围绝经期抑郁症的发病基础。

2.4 心肾失济为围绝经期抑郁症的关键病机 肾藏精，精可生髓，髓又上聚于脑而养神，与人的记忆、智力、思维等“心神”活动密切相关；积精可以舍神，使精神内守，故“肾主精”是生命活动的根本。另一方面，肾精是否封藏又关系到心神的活动。“精为神之宅，神为精之象”，即神的物质基础是肾精，肾精的外在表现由神来体现，二者相互为用，精神相托。所以心神与肾精密切相关。《备急千金要方·心脏》曰:“夫心者火也，肾者水也，水火相济”。心属火，在上焦；肾属水，在下焦，肾精充足，则肾水上济于心，使心火不亢；心火下降，以温肾水，使肾水不寒。一旦火炎于上，或水沉于下，均可导致心肾不交，则容易出现心神不宁，表现为失眠、健忘、焦虑，甚至精神失常[16]。 《中国医学汇海》说：“人之所以由感觉而生情志，神主之也。神生于肾中精气，上归于心。阴精内舍，阳精外护，是以光明朗润，烛照万物，乃感触万物，发生七情。”所以只有心血旺肾精足，心肾相交，阴精上承以安心神，心之阳气下藏，以安肾志，一升一降，无有穷已，上下交通，则产生情志活动正常。《中国医学汇海》又说：“是以脑为诸髓之主，而肾又为脑之主矣……，盖心肾相交，水火济而后妙用神。心属火，火能烛物，而照于肾；肾属水，水能鉴物，而上通于心。阳用阴涵，水资火养，相维相系……脑以肾水之滋生为体，心火之灵明为用。”进一步说明了心肾相交，水火既济，是维系着心(脑)神功能活动正常的关键。

围绝经期是每个女性生理上的重要转折点，在心理情感上感情易于波动，多愁善感、敏感多疑是围绝经期女性的主要心理特征，但部分妇女由于个性特质、人格特征与婚姻、生活事件、社会支持等心理、社会因素相关，不能适应这一生理变化，引起心肾失济，使心神失守，脑神失养，产生围绝经期情志障碍。朱震亨《格致余论》说：“人之有生，心为之火，居上；肾为之水，居下，水能升而慧亦生生无穷。”说明心肾交通则智慧无穷。《辨证录·健忘门》云：“肾水滋于心，则智慧生生不息；心火资于肾，则智慧生生无穷；苟心火亢，则肾畏火而不敢交于心；肾水竭，则心恶水干而不肯交于肾，两不相交则势必于两相忘矣。”进一步说明了心肾交通对调控人的精神、情志思维活动发挥着重要作用；当心肾不交时常出现精神散乱、神思恍惚、烦躁不安、健忘、失眠等精神情志异常表现。所以心肾失济为围绝经期抑郁症的关键病机。

2.5 交通心肾法是治疗围绝经期抑郁症的基本治则 《医宗必读》曰:“心不下交于肾，则浊火乱其神明;肾不上交于心，则精气伏而不灵……故补肾而使之时上，养心而使之交下，则神气清明，志意常治。”故交通心肾法为治疗围绝经期抑郁症的基本治则。李晓洁等采用清心滋肾汤加味治疗围绝经期抑郁症患者，发现能明显缓解患者抑郁症状，同时Kupperman和HAMD量表评分均明显下降[17]。因此从心肾论治围绝经期抑郁症有望提高中医药治疗围绝经期抑郁症的疗效。

3 典型病例

王某,51岁,女,2018年1月20日初诊。患者绝经1年，感情绪低落、失眠半年余。半年前患者无明显诱因感情绪明显低落，喜悲伤欲哭，记忆力减退明显，常感头面部陈发性潮热、汗出，手足心热，情绪易激动，有时甚至不能控制，夜间不易入睡，睡后易醒，醒后不能再入睡，每晚仅睡2h左右，白天感头昏头重，腰酸乏力。2018年11月02日患者曾于当地医药心理科就诊，HAMD(汉密尔顿抑郁量表)评分达30分，改良Kupperman评分35分，外院诊断为“围绝经期抑郁症”，曾给予抗抑郁药物“氟西汀”口服，因药物不良反应大，患者拒绝继续服用，遂来我院要求中医调理。视其舌质红，苔薄白，脉细数。辅助检查：性激素六项：E2203 pg/ml,LH 32 pg/ml,FSH 60.29 miu/ml,PRL 16.31 ng/ml,T 0.26 ng/ml,P 0.1 nmol/L。妇科彩超：子宫萎缩，双侧附件未见明显异常。中医辨证为心肾不交， 治法：清心滋肾，养心安神。给予六味地黄丸合《备急千金药方》之孔圣枕中丹加味，方药组成如下：熟地、 淮山药各15 g，山茱萸、 茯苓、龟板、 石菖蒲各10 g，丹皮、栀子、远志、莲子(不去心)各9 g,生龙骨15 g，合欢皮30 g。7剂 (1d1剂，水煎取汁400 ml，分两次口服)。二诊患者诉睡眠明显改善，每晚睡5 h左右，白天头昏头重明显改善，情绪好转，仍感潮热腰酸，上方加地骨皮10 g,牛膝15 g,10剂。三诊患者诉诸症明显改善，精神及情绪均明显好转，给予原方10剂。并嘱患者服完药后前往外院心理科再次评估。四诊患者告知 HAMD(汉密尔顿抑郁量表)评分降为16分，改良Kupperman评分降为14分，治疗有效，效不更方，原方继续服用10剂善后。

按：此案诊治过程中，综参脉证，考虑该妇女进入绝经期，肾气渐亏，天癸将竭，肾精不足，肾水不能上济心火，心肾不交，扰动心神。给予六味地黄丸合《备急千金要方》中孔圣枕中丹化裁而成处方，方中熟地、山药、山萸肉、龟板以补肾益精；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，助真阴得复其位，能上交心气,下及于肾，养心安神；丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩；莲子可上敛心气,下滋肾水；远志上开心气，下通肾气,强志安神;石菖蒲舒心气而畅心神,祛痰开窍；生龙骨镇惊安神,固精养心；栀子清心除烦，配伍龙骨能使心火下降交与肾水，心肾交通，则神志安宁。周慎斋在《慎斋遗书》记载：“心肾相交全凭升降，而心气之降，由于肾气之升，肾气之升又因心气之降……欲补心者须实肾，使肾得升，欲补肾者须宁心，使心得降，……乃交心肾之法也。”在临床遣方用药上，又记载：“六味丸丹皮、茯苓所以宁心也；地黄、山药，所以实肾也。乃交通心肾之法也。”在临床上中发现，针对病机，在辨证论治的前提下，用六味地黄丸为主以补肾益精，配伍宁心安神之品，往往可获良效。